循证资讯之中低收入国家的卫生保健相关感染情况以及感控措施的作用
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原创 李莉SIFIC感染循证资讯2021-09-24 19:30
译者：复旦大学附属妇产科医院 李莉
引言
在全球，每年都有数亿人受到医疗保健相关感染（HAIs）的影响，中低收入国家（LMIC）的影响更大，但由于缺乏数据，HAIs 在 LMIC 的总体负担尚不清楚。可以通过制定感染预防和控制（IPC）计划降低与 HAIs 相关的发病率和死亡率。因为 LMIC 资源有限，为实现这一目标，面临着重大且往往不可克服的挑战。因此，在为 LMIC 制定 IPC 计划时，必须量身定制，使其具备可行性，并兼具成本效益。
在中低收入国家医疗保健相关感染的危险因素
HAIs 的常见类型包括：中央导管相关的血流感染、导管相关的尿路感染、手术部位感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、艰难梭菌感染以及多重耐药菌。危险因素包括：延长住院时间、使用侵入性设备、高龄、合并症、使用呼吸机和入住 ICU。LMIC 还存在一些其他风险因素：缺乏资源和监测系统、人员不足、缺乏感控方面的教育、过度拥挤以及缺乏清洁用品和手卫生用品等。
医疗保健相关感染如何监测以及发生率
HAIs 发生需要监测，进而能及时识别特定的 HAIs 问题。印度的一项研究显示，每 100 名患者中有 33 例 HAIs，最常见的是尿路感染，其次是手术部位感染、皮肤软组织感染和院内获得性肺炎。一项埃塞俄比亚的荟萃分析（分析了 18 项研究，涉及 13821 名患者）发现，HAIs 的患病率为 17.0%，发生率最高的是手术部位感染，其次是尿路感染、血流感染，然后是呼吸道感染。
在某地区开展 HAIs 监测计划时，应充分考虑资源匮乏的问题，前瞻性临床监测以及自动监测往往难以实现。南非的一项研究考察了 3 种不同的监测方法，包括抗菌药物处方监测、实验室监测和重复点流行率调查。
他们发现重复点流行率调查明显不如抗菌药物处方和实验室监测那么敏感。实验室和基于处方的监测对于识别 HAIs 都有假阳性的风险，二者结合可以降低假阳性率，还可以改进对 HAIs 发病率的估计，可以作为资源匮乏地区的替代方法。
虽然 LMIC 经常面临许多挑战，包括人力资源有限，诊断和医疗用品短缺，重要的是要绕过这些障碍，找到实施 HAIs 监测的最佳方法。
抗菌药物耐药性（AMR）监测
一方面伴随着 MDRO 的增加，另一方面用于治疗新耐药菌感染的药物却有限，因此监测 AMR 的发生率非常重要。由于 LMIC 缺乏资源，控制耐药菌传播的能力有限，许多 MDRO 起源于这些地区。目前最需关注的是高度耐药的碳青霉烯类耐药菌。由于 LMIC 缺乏基础设施、财政和人力资源，故而无法制定强有力的 AMR 监测方案。
在 LMIC 能够评估 AMR 的医院中，有报告称 HAIs 感染率很高。印度的一项研究显示，院内感染和耐药率均很高。80% 以上的分离株为革兰氏阴性菌，分离出的常见微生物有铜绿假单胞菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌以及革兰氏阳性葡萄球菌。
在这些分离株中，69.9% 的分离株对药敏试验中的所有抗菌药物都具有耐药性。金黄色葡萄球菌中发现有 71.4% 的分离株对甲氧西林耐药，只有 88.2% 的分离株对万古霉素敏感，这一研究显示了对糖肽耐药性的担忧。印度的另一项研究表明，VAP 中最常见的微生物是革兰氏阴性菌，分别是不动杆菌属、克雷伯菌和假单胞菌属；引起 VAP 的分离菌株中，有 23% 是 MDRO。
与感染预防和控制相关的抗菌药物管理工作
到 2050 年，预计全球每年由耐药菌导致的死亡人数会超过 1000 万，将超过癌症、糖尿病和腹泻导致的死亡，而成为全世界人口死亡的主要原因。随着 AMR 的增加，同时抗菌药物的产量却有限，因此，预防 AMR 的发生将发挥关键作用。在过去十年中，LMIC 由于个人收入增加、便宜的通用抗菌药物供应、不受管制的非处方药配药、牲畜滥用抗菌药物以及卫生保健中抗菌药物使用不当，导致抗菌药物使用量呈指数级增长；而公共卫生和感染控制措施的不足，进一步加剧了这种情况。
由于抗菌药物消耗是 AMR 的驱动因素，大量使用导致耐药菌出现了选择压力，因此需要协调各方努力以优化抗菌药物使用并防止耐药菌的传播。由于在可预见的未来没有新的抗菌药物出现，抗菌药物管理（AMS）已成为对抗 AMR 的关键策略。
2016 年 9 月，联合国大会首次召开了关于 AMR 的高级别会议。许多国家制定了抗 AMR 行动计划。WHO 为 LMIC 卫生保健机构的 AMS 计划创建了实用工具包。2017 年，日内瓦 IPC 智囊团汇集了 42 位国际专家，讨论加强全球 IPC 网络，并认识到将 AMS 和 IPC 合二为一的重要性。
医疗保健相关的结核病
2018 年，估计全球新发 1000 万结核病（TB）患者，有 150 万人死于 TB。在医疗机构内部医务工作者同样面临感染 TB 的风险。当暴露风险增加但是呼吸道隔离设施和设备不充足，同时又缺乏快速的诊断工具时，感染 TB 的风险会更高。
一篇综述对比了在高收入国家（HIC）和 LMIC 结核感染和导致疾病的风险，HCW 潜伏性结核中位患病率在 LMIC 为 63%，在 HIC 为 24%。由卫生保健暴露引起的结核感染的年发病率中位数在 LMIC 和 HIC 中分别为 5.8% 和 1.1%。
WHO 指南建议优先考虑行政管理作为最重要的防控 TB 的措施；其次是工程设计，比如开窗通风和使用风扇控制气流方向等都是可实施的廉价措施；最后是个人措施。
新发传染病：COVID-19
由 SARS-CoV-2 引起的 COVID-19 于 2020 年 3 月 11 日被 WHO 宣布为大流行。需要引起注意的是病毒无症状感染者以及有症状感染者在出现症状之前一段时间均具有传染性。COVID-19 会影响某些弱势群体，这需要额外的关注和预防措施。众所周知，近距离密集居住会增加传播的风险，加之老年人感染 COVID-19 后出现不良后果的风险最高，因此疗养院受到 COVID-19 大流行的严重影响，多个城市报告疗养院内爆发疫情。
在对美国密歇根州底特律的疗养院进行的一项研究中，发现疗养院居民的 COVID-19 发病率为 44%，其中 37% 的人需要住院治疗，24% 的人死亡。美国的另一个弱势群体是非白人美国人，尤其是美国黑人。在密歇根州，美国黑人占人口的 14%，但是他们占 COVID-19 病例的 37% 和死亡人数的 42%。
COVID-19 加重了 HAIs 和 AMR。多项研究表明，尽管证实合并细菌感染的证据很少，但在 COVID-19 肺炎中广泛使用抗菌药物。随着 COVID-19 住院时间增加，反过来又导致获得 HAIs 的风险增加。在大流行初期，由于个人防护设备短缺，降低了医护人员进入 COVID-19 病房和/或区域的舒适度，导致在床边诊疗护理的时间减少，容易忽视感染预防。随着充足的个人防护设备和对疾病的了解，将更加关注预防 HAIs 的细节。
戴口罩是阻止 COVID-19 感染传播的早期推荐。由于病毒的无症状传播，所有人都必须戴口罩。对于诊治 COVID-19 阳性和疑似患者的医护人员，建议同时使用飞沫和接触预防措施，在大量气溶胶产生的操作中使用 N-95 或防护口罩，以及防护服，手套和护目镜。
在 COVID-19 暴发期间，WHO 制定了 IPC 指南。其中包括确保分类、早期识别和源头控制，对所有患者采取标准预防措施，适时采取额外的预防措施，例如飞沫、接触和空气传播，实施行政管理，并使用环境和工程控制措施。本指南加强了对医疗保健机构内所有患者始终采取标准预防措施的建议（表 1）。这些建议对其他 HAIs 的传播也可以起到控制作用。
▼表 1. 针对所有病人的标准预防措施
推荐的这些隔离预防措施在 LMIC 地区可能会面临挑战。除了前面描述的标准预防措施外，还建议在所有疑似或确诊 COVID-19 病例中采取接触和飞沫预防措施。这些建议包括尽可能戴医用口罩、护目镜或者面屏、防护服和手套。条件允许时，可以采取其他预防措施，包括隔离、将患者分开 1m 的距离以及在气溶胶产生操作（如气管插管和无创通气）过程中采取空气传播预防措施。
健康和经济影响
成本是医疗保健所有问题和干预措施的重要因素。在 LMIC，住院时间延长、残疾、AMR 增长、成本和死亡增加等相关因素更为明显。
VAP 是 ICU 患者发生 HAIs 的主要原因。已发现亚洲国家的 VAP 发生率高于国际医院感染控制联盟数据的平均水平。
该联盟报告显示，设备相关感染会使住院时间延长 10 天，成本在 5000 到 12,000 美元之间，并使死亡率增加一倍。在 LMIC，HAIs 的规模和影响更为显著，但关于财政负担的客观数据很少，而且这些负担也因国家而异。
这些地区因基础设施不足、患者负担和人员短缺等局限性给医疗机构带来了许多挑战，而控制 HAIs 的措施也因此变得更加复杂。
资源有限地区感染控制策略的成功案例
国际医院感染控制联盟在阿根廷 11 家医院实施了一项 4 年多的 VAP 多维控制研究。与美国疾病预防控制中心和德国医院感染监测系统的 VAP 发病率数据相比，本研究的基线数据显示每 1000 天机械通气的 VAP 发生率更高。通过集束化干预措施：教育、结果监测、过程监测、VAP 发病率和后果的反馈，以及过程监测的绩效反馈等，VAP 发病率降低了 52%。
他们发现，每个 VAP 患者平均多住院 16 天，比没有 VAP 的患者多 4 倍，每个床位每天的费用为 1000 美元；每个 ICU 病房平均每年节省 176 天，每年节省 176,000 美元。
另一个案例是一个由 15 个 LMIC 组成的联盟，通过实施教育、绩效反馈以及结果和过程监督的干预措施而取得成功。该研究在 86 个 ICU 进行，通过 IPC 依从性提高，CLABSI 发生率在该研究的前 6 个月降低了 33%，在前 24 个月降低了 54%。CLABSI 患者的死亡人数减少了 58%。
具体干预措施包括提高手卫生依从性、导管置管时使用最大无菌屏障、使用氯己定进行皮肤消毒、移除不需要的导管以及缩短导管的持续时间。
这些研究显示使用集束化 IPC 措施，HAIs 发生率可以大幅降低。
设计并且持续维持感控措施
WHO 指出，IPC 和 AMR 的措施具体如何实施往往是最大的挑战。WHO 于 2017 年出版了一本实用性手册，以支持 IPC 核心项目的实施，尤其是针对资源匮乏地区。本手册包括 3 个目标：
（1）提供明确的方向和支持资源，以帮助制定以结果为重点的切实可行的计划；
（2）根据当地实例和现有证据，描述如何实施该计划；
（3）支持计划的可持续性，重点是将 IPC 整合入相关国家政策和战略中。
根据 WHO 手册，表 2 中概述了与 IPC 计划相关的 8 个核心组成部分。对于已经启动 IPC 计划的，评估可持续性和改进也很重要。
创造新的抗菌药物管理项目
由于 AMS 项目可以控制 AMR 和 MDRO 的发展，因此医疗保健机构须根据当前需求和资源来调整 AMS 计划。WHO 创建了一个如何在 LMIC 的卫生保健机构内实行 AMS 项目的工具包。该工具包分为 6 个部分：
（1）在国家层面制定实施 AMS 的结构核心要素；
（2）实施 AMS 的结构核心要素需要充足的便利性；
（3）规划 AMS 项目；
（4）执行 AMS 项目；
（5）评估 AMS 干预措施；
（6）教育和培训。
国家和高级管理层强有力的领导支持对于 AMS 计划的成功实施非常关键。WHO AMS 工具包是 LMIC 进行 AMS 项目管理的参考资料，可以现有的 IPC 委员会等作为基础，继续努力控制 AMR 的发展和传播。
在优先考虑资源的同时解决差异
为了优先考虑资源问题，首先应该关注廉价但影响大的 IPC 措施，以便在资源有限情况下提高成功率，然后再安排中长期计划。像手卫生和预防设备相关感染的教育培训项目，这种低成本措施已经显示出较高的成本效益，可优先实施。
需要实施环境和资源配合的 IPC 措施时，最好先考虑适合 LMIC 地区的一些使实用措施。例如，WHO 关于安全注射、手卫生和一些廉价的预防 TB 的措施，或使用检查表（例如手术安全检查表）等措施。已知在 HIC 中有效的指南、建议和干预措施可以有计划有目的的按照轻重缓急来考虑实施。
▼表2. 与设施层级相关的感染预防和控制计划的核心组成部分
总结
IPC 是预防 HAIs 的重要工具。为了增加 IPC 项目的可行性，制定计划时应充分考虑其简便性、成本效益，并且适应当地的需求和情况，多考虑使用证据支持的措施以及制定可实现的短期、中期和长期行动计划，并开展研究来评估这些计划和政策。HIC 可以为邻国提供培训和资源来发挥重要作用。随着医疗保健环境的不断变化，HAIs 出现了新的挑战和风险。我们需要时刻保持警觉，并且政治方面能够支持 IPC 项目，阻止 HAI 的进展。
引自 WHO《Improving infection prevention and control at the health facility: Interim practical manual supporting implementation of the WHO Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes》
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