循证资讯之医疗机构耐甲氧西林金黄色葡萄球菌防控指南 （下）
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陈建伟 廖丹 SIFIC感染循证资讯2021-12-15 20:00
收录于话题#耐药菌
编译：陈建伟 滨州医学院附属医院 审核：廖丹 广西壮族自治区妇幼保健院
本指南来自联合医疗感染学会（Joint Healthcare Infection Society，HIS）和感染预防学会（Infection Prevention Society，IPS）。
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (Meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 感染仍然是许多国家医疗保健相关感染 (Healthcare-associated infection，HCAI) 的一个重要原因。
MRSA 很容易通过多种途径传播，并能在多种环境中长期生存。在医疗和保健环境中，通过工作人员的手传播仍然是患者获得 MRSA 的最重要途径。由于这类细菌对常用抗生素 (青霉素类) 有耐药性（即无效），治疗非常困难。
感染预防和控制 (Infection prevention and control，IPC) 措施以及控制抗菌素的合理使用可有效降低 MRSA 的流行。
自上次 2006 年的指南出版以来发表了很多与 MRSA 相关的文献。该指南是由医疗感染学会 (HIS) 和感染预防学会 (IPS) 的联合工作组对以前指南的更新，包含了 2004 年至 2021 年 2 月发表的文章，综述方法按照国家卫生和保健卓越研究所 (NICE) 批准的方法进行，关键性评估遵循苏格兰校际指南网络 (SIGN) 和其他标准清单，评论的问题来自于利益相关者会议，该会议根据人口干预比较结果 (PICO) 框架包括患者代表。
指南中包含了解释，科学证据， 以及术语表，使其易于阅读和使用。主要内容包括对患者和工作人员的筛查、患者管理、检测策略、去定植治疗、减少环境污染、监测和反馈，以最大限度地减少 MRSA 传播并推动系统改进，以及对患者和医疗专业人员的信息需求提出建议为宗旨。
本指南包含15条推荐。我们已经发布了1～4条推荐建议（上篇），5～10条推荐意见（中篇），今天我们发布下篇11～15条推荐意见。
推荐规范
11.1 在照护所有患者时，采用标准的感染预防和控制措施，将 MRSA 传播的风险降至最低。
11.2 对确定有 MRSA 定植/感染的患者，在直接接触患者或其周围环境时采取接触预防措施。如果采取接触预防措施，不同操作之间必须更换手套和围裙，脱手套后必须手卫生。
11.3 可考虑将 MRSA 定植或感染的病人放置同一房间。使用单间应基于风险评估，考虑与患者病情相关的传播风险以及定植或感染的程度（如痰、皮肤破损状况，以及在特定护理环境 (如烧伤病房) 中传染给其他患者的风险）。
11.4 患者隔离期间，尽可能缩短隔离时间，尽量减少患者的病耻感、孤独感和低落的情绪。
11.5 使用防护装备时，与患者说明必要性，以免患者觉得丢脸。
11.6 在使用防护装备方面保持一致，以确保患者对隔离的决定有信心。
实践要点 11.1 向探视者宣教手卫生的必要性并提供可用设施。
实践要点11.2 必要时告知探视者使用手套和围裙。
实践要点11.3 当 MRSA 患者隔离在单间时，要遵守单间隔离管理的其他要求，视情况采取分组护理等替代策略。
实践要点11.4 如果不能隔离或分组护理 MRSA 患者，可使用去定植治疗暂时抑制 MRSA 并防止传播给其他患者。
实践要点11.5 对隔离或采取接触预防的 MRSA 患者，把房间清洁和消毒放在优先级。
接触预防措施在多大程度上能有效减少 MRSA 的传播? 隔离或患者分组在多大程度上最大限度地减少了 MRSA 的传播，需要花费多大的成本?
MRSA 寄居在人体某些部位，如鼻子、腋窝和腹股沟，与金黄色葡萄球菌类似，可污染他们的周围环境。在医疗机构中，通过工作人员的手转移到其他患者、表面或设备上时，就会发生传播。用肥皂和水或酒精洗手液洗手可以清除包括 MRSA 在内的微生物，并阻断传播。标准预防措施和世卫组织手卫生指南的推荐要求工作人员在直接接触患者及其周围环境以及患者身上任何易感部位之前和之后洗手。因此，标准预防措施对防止 MRSA 传播给其他患者和保护患者易感部位免受感染是至关重要。
以前的 MRSA 指南发现，许多报告描述了同时实施多种干预措施.
预防 MRSA 的研究中，存在一致的弱点是很难得出任何独立干预措施效果的明确结论。只能得出的结论是有一些可接受的证据表明筛查和隔离患者有助于减少 MRSA 的暴发和流行。因此，先前指南中的推荐是 「 采取隔离预防措施应该基于标准的感染防控措施，而不是采取针对 MRSA 的的指南，这可能导致不同标准 」。
该指南推荐根据环境类型、当地可用资源 (如隔离室的数量) 以及对他人或对自己构成的风险对患者进行管理。
此后，美国发布了隔离预防指南，推荐对某些 MDRO 患者使用接触预防（CP），并没有专门针对 MRSA。
本指南推荐，为控制病原体，工作人员在进入房间时佩戴个人防护装备（PPE），在离开房间时丢弃它。以此方式使用 PPE 可防止 MDRO 的传播是基于理论基础而不是流行病学证据。
接触预防在减少 MRSA 传播方面的有效性证据尚不确定，因为独立比较采取接触预防与未采取接触预防措施的可接受研究有限。
两组 RCT 和三项 ITS 研究调查了接触预防对 MRSA 获取和感染的有效性，结果不一致。一项研究对 MRSA 阳性患者采用主动监测联合接触预防措施，对患者使用手套，直至患者 MRSA 阴性，结果表明新获得 MRSA 的发生率无显著差异。此研究中两组患者都使用了接触预防措施，一方面将手套的应用扩大到更广泛的潜在携带者，同时加强了监测和筛查。
另一项研究比较了已知 MRSA 阳性患者使用接触预防措施与所有患者接触时使用接触预防措施 (手套/隔离衣)，使用手套与新感染 MRSA 显著减少相关，但是未监测使用接触预防措施和未使用接触预防措施的效果。一项 ITS 发现，使用单间或护士分组的 MRSA 定殖或感染患者，与没有使用单间或分组的患者相比，MRSA 的获得没有差异。对所有患者都采用了标准预防措施，即包括了接触预防措施 (所有患者接触都使用围裙，手套应用于所有的设备和患者清洁)。
另一项 ITS发现，与没有隔离和使用标准预防措施相比，通过快速筛查、接触预防和分离可减少 60% 的 MRSA 感染。由于采用了更严格的筛查方法，此研究在干预期间对偏倚很敏感，单间和接触预防的独立效果不明确，该研究是在 MRSA 流行的 ICU 进行的，去定植也不是常规做。
一项非常低质量的 ITS研究发现，已知 MRSA 阳性患者停止 CP 后，MRSA 器械相关感染率降低，但同时引入了其他干预的改变。
五个定性研究中有中度证据表明接触预防对患者体验和心理健康有负面影响。研究得出的结论是，隔离会影响患者的身心体验，导致焦虑和情绪低落，部分 MRSA 携带者因 MRSA 而产生病耻感，推荐隔离的时间应尽可能短，以避免焦虑和潜在的抑郁。
2004 年以来发表的研究中没有发现符合该研究设计纳入标准的证据，该研究设计评估了接触预防的成本-效果。
来自国家指南的证据和 7 项 UBA 研究中试图在医院 (包括 ICU 和普通病房) 停止接触预防措施。在其中一项研究中，护士分组显著降低了 MRSA 的传播。另一项研究发现，将隔离衣纳入接触预防措施中对 MRSA 传播风险没有影响。其余的研究发现在已知 MRSA 患者中，与停用接触预防相关的 MRSA 获得率没有差异。
工作组考虑了纳入研究的证据以及来自以前指南的证据和工作组成员的临床经验，并得出结论，隔离或分组感染 MRSA 的患者的决定应基于风险评估和患者体验。目前，几乎没有证据表明有必要使用这种做法，但工作组承认，这一措施在卫生保健机构中中广泛使用，一些医疗机构可决定继续采用这一做法。
12.1 除非临床需要，不要在病房、病区、医院或其他临床场所之间转送病人。
12.2 通知接收患者的病房/病区/护养院和救护车/接送服务人员，病人已定植/感染 MRSA。
实践要点12.1 MRSA 的定植并不阻碍患者前往其他医疗机构、他们的家或居住地进行护理治疗。
有什么证据表明在病房/其他医疗机构之间转移定植或感染 MRSA 的患者容易导致 MRSA 的传播?
MRSA 定植/感染患者有可能将 MRSA 传播给同一临床区域的其他患者，若在单个医疗机构内或相关医疗机构之间频繁移动均有可能增加 MRSA 在不同病人群或不同医疗机构之间的传播（如收容所或养老院）。目前缺乏证据确定 MRSA 患者院内和院际间转移对 MRSA 新获得率的影响。
关于病人在不同病房间转移对 MRSA 传播影响的证据，可使用分离株基因分型跟踪 MRSA 在病人之间传播的研究而获得。因此可以建立流行病学联系，以提供证据，说明在医疗机构内和医疗机构之间病人的转移在多大程度上有助于感染的传播。以前的 MRSA 指南推荐患者转移应保持在最低限度。
来自两项横断面调查、一项前瞻性队列研究和一项监测研究的中度证据调查了患者转移对 MRSA 传播的影响。一个研究使用全基因组测序 (WGS) 调查了在 13 个月期间一个由三家医院、门诊和社区保健组成的卫生保健网络中心，从 610 名患者中发现 685 MRSA 菌株的来源，且 41% 的 MRSA 患者与 90 个传播簇有关，其中大多数 (68%) 涉及院内和院际多个环境。频繁住院的复杂模式导致 81%MRSA 患者在任何医院病房期间彼此有多次接触，并且共用一个全科医生或居住区，使 MRSA 在病房中及环境中传播。
另一项研究使用社交网络方法分析英国 2006 年 4 月至 2007 年 3 月的医院事件统计 (HES) 数据，以确定患者医疗机构之间的移动如何影响 BSI 的发生率。发现一家医院的 MRSA 发病率 (根据特定分组的 MRSA 平均 BSI 率进行调整) 取决于该医院与该组内其他医院共同的患者数量，MRSA BSI 的发生率随着被调查医院相互联系程度的增加而增加。
还有一项研究从苏格兰两家医院 36 个普通专科病房的所有入院和出院患者中获得基因型并匹配 MRSA 筛查结果。在出院筛检中 MRSA 的患病率为 2.9%，在 2724 例配对筛检的患者中，住在 4 个或更多病房的患者与住在 3 个或更少病房的患者相比，获得 MRSA 的比值比为 2.64。
在最后一个研究中从一个医疗保健网络内入住护理机构的 584 名居民中进行监测培养，采用 WGS 分析显示，共有 76% 的 MRSA 菌株属于 ST5 或与其密切相关的菌株，作者观察到 MRSA 菌株与医院和护理机构之间的共同患者存在正相关关系，并得出结论，耐抗菌药物的微生物 (包括 MRSA) 的负担在他们的医疗保健网络中流行，共同的患者是重要的助推剂。
五项暴发流行病学调查提供了中度证据，评估了患者转移对 MRSA 传播的影响，研究涉及特定的暴发克隆，并提供了关于医院转诊的作用的数据。一项研究报道在西澳大利亚州，22 名患者和两名医护人员感染了罕见的纽约/日本型 MRSA 菌株。在一家急症医院 (病人)、一家社区医院 (病人) 和区域护理机构 (病人) 之间的转诊说明了病人是如何作为传播媒介并促成感染传播的。
另一项研究报道了 4 例 Panton-Valentine 白介素 (PVL) 菌株是从另一家医院转院的患者传播的新病例。还有一项研究发现 13 名患者和 9 名医护人员从另一家医院转院的患者中传播了 MRSA。
一项暴发调查发现，新生儿和儿科 ICU 之间的患者转移是 MRSA 传播的关键因素。另一项暴发调查中 16 例 MRSA 传播病例来源于一名从另一家医院转院的婴儿。
11 项风险因素研究提供了中度证据，调查了与医疗机构间转移相关的 MRSA 感染风险。研究发现，来自其他急性环境和长期住院环境的入院患者是入院时检测 MRSA 的重要风险因素。在对苏格兰 81,000 名急症患者的 logistic 回归模型分析中，入院 「 非在家 」 是入院时 MRSA 定植的一个显著风险因素，并且定植的风险随着先前入院频率的增加而增加。一项多变量分析发现，在瑞士某大学医院就诊的 12,072 名患者 (399 名 MRSA 患者) 中，跨院转院的患者携带 MRSA 的优势比为 2.4。
瑞士的另一项研究显示 1621 名入住老年病房的患者在入院筛查中发现与院内转院及过去 2 年内住院相关的 MRSA 风险增加。一项病例对照研究发现转床是新生儿 ICU 中 MRSA 感染的潜在风险因素。
进一步的横断面调查研究报道，以前接触过另一个病房、另一家医院、或长期护理机构的患者，MRSA 的患病率更高；住院期间住在 2 个、3 个或 4 个以上病房的患者与住在 1 个病房的患者相比较，MRSA 感染发生率有增高倾向。工作组考虑了上述证据和以前指南的推荐，得出结论认为，有证据表明患者转移有助于 MRSA 的传播。
13.1 运送病人的共用医疗设备部件在每次使用后，按照当地规定使用规定的产品进行清洗和消毒。
实践要点 13.1 让所有医护人员意识到为患者保持清洁和安全的护理环境的重要性。对病人治疗中所使用的临床环境和设备，每个卫生保健工作者都需要知道进行清洁、消毒的具体责任。
实践要点 13.2 向员工、病人和探视者介绍在使用共用设备前后洗手的制度。
共用设备在 MRSA 传播中起什么作用? 共用设备应如何去污染?
在医疗机构或长期护理机构内，将 MRSA 传染给患者的风险之一是使用不正确清洁和消毒的医疗设备。当共用设备在患者之间使用而不清洁时，会发生 MRSA 等微生物的传播。如静脉穿刺止血带、听诊器、超声波换能器、温度计、血压计、皮肤镜、脉搏血氧计、升降机、手持设备和键盘等，需要一人一用一去污。以前的 MRSA 指南推荐，患者共用的设备要么正确的去污，要么一次性使用，并在使用后作为医疗废物弃置。
8 项研究评估了共用设备微生物污染，但没有充分证据表明 MRSA 传播的潜在风险。一项实验涉及听诊器膈膜已知被 MRSA 污染，接着听诊器直接接触琼脂平板，或先接触猪皮表面再接触琼脂平板，直接接触琼脂培养出的菌落数量要多于间接接触的培养量。接着模拟听诊了 57 例感染 MRSA 患者，再用无菌手套接触这些患者，将听诊器和手套直接接触琼脂平板，结果显示听诊器的培养量少于戴手套接触的培养量，用 70% 异丙醇、70% 乙醇或无菌水擦拭隔膜，分别去除了 100%、100% 和 94% 的 MRSA 量。
这项研究提供了 MRSA 可能通过听诊器转移的证据，但转移的微生物数量比双手转移的少；用酒精擦拭 10 秒钟，能去除听诊器上所有的 MRSA，甚至用水擦拭也能去除 90% 以上的污染。又比较了听诊器消毒紫外线装置与 70% 酒精擦拭隔膜的效果，结果显示酒精擦拭清除 MRSA 更彻底。
另一项研究在一家急症病区和长期护理医院培养了 300 个壁挂式和便携式数字温度计的手柄，显示 8% 的手柄被一种或多种病原体污染，但其中只有 1% 是 MRSA。为测试受污染的温度计手柄造成交叉污染的风险，在 6 个便携式温度计的手柄上接种了 DNA 标记 (由马赛克病毒生成)，再用 ATP 荧光标记来评估手柄是否被清洁，然后分别在第 1 天、第 2 天 (急诊环境) 和第 14 天 (长期护理环境) 检查手柄。
用同样的方法监测高频接触面 (如床轨、呼叫按钮)、其他便携式设备和病房区 (如护理站) 和病人的手 (急诊环境)。结果显示在长期护理环境中，有 21% 房间的高频接触表面检测到 DNA 标记；在急诊环境中 33% 的房间和 6 名患者中的 1 名手上检测到该标记物。在第 2 天 (急性环境) 或第 14 天 (长期护理环境) 没有一个荧光标记被清除。
这些研究证据表明，可重复使用的病人设备确实会被病原体污染，尽管 MRSA 污染的频率很低，却有转移到患者和护理环境中其他位点的风险。在研究现场，这种共用设备似乎没有被清洗过。
有 4 项研究评估了共用设备去污染的方法，以最大限度地降低 MRSA 传播的风险。其中两个使用了紫外线设备，另一个使用了过氧化氢橱柜（基于实验室的实验，很难用于临床）。
其中一项研究中评估了一种 UV-C 机柜（产生大量 UV-C 辐射对约 1m3 的临床设备单个部件进行消毒）对已知病原体的抗毒性，在测试的 8 个部件 (血压计和袖口、患者呼叫按钮、输液泵、鼓膜温度计、血氧计底座、键盘、电视遥控器) 中的 9 个取样点中，有 80% 的取样点被柜体 UV-C 持续循环减少至低于 10 cfu 的微生物数量，但在其他取样点仍存在污染。
作者报告称彻底清洁 (4 次擦拭) 对某些物品的微生物减少量与橱柜相似，得出的结论是，该 UV-C 机柜可以提供一种快速净化患者相关设备的方法，但这些基于实验室的发现在临床使用中可能无法重复。
另一项研究涉及测试一种便携式手持紫外线辐照装置 (灭菌射线) 的功效，在实验室中，此装置可将接种到塑料表面的已知浓度的 MRSA 菌落数降低 5.4 Log10，将 27 个房间的一系列表面 (通话灯、床头柜、电话、床栏杆) 共 106 个位点的 MRSA 阳性数量从 46% 减少到 27%。这些效果较微弱可能反映了有机污染对方法效果的影响。
在实验室模拟试用测试中评估了使用 35% 过氧化氢消毒器柜 7 分钟自动循环对超声波换能器的消毒效果。在标准化的载体测试中（包括将 MRSA 接种于硬塑料表面并结合 5% v/v 马血清增强) 成功地消除了 20 个 MRSA 携带表面。
在另一项研究中，对已知浓度的 MRSA 接种的超声探头通过三步去污过程进行评估 (1 用干毛巾清洗，2 盐水湿毛巾，3 QAC 杀菌擦拭) 或单独用杀菌擦拭。对急诊科使用后的 164 个超声探头培养中，只有 1 个培养出了 MRSA，有 1.2% 的探头被临床病原体显著污染。在 3 步去污过程中，用毛巾擦拭后未消除 MRSA，但用 3 步中的 2 步和单步杀菌擦拭，分别消除了 100% 和 90% 的 MRSA。
最后一项研究描述了一起涉及 MRSA 和 MSSA 菌株的暴发调查。利用来自临床分离菌株、环境取样和病例记录的数据，用 WGS 分析帮助识别集群，作者能够将暴发追溯到受污染的麻醉设备，在手术室和设备消毒后，再也没有检测到病例来源。
14.1 让患者了解 MRSA 筛查和去定植的原因。
14.2 及时将筛查结果告知患者。
14.3 对确诊 MRSA 阳性的患者，提供一致且准确的信息：定植与感染的区别、微生物是什么、 MRSA 如何获得和传播、 MRSA 如何治疗、接触预防或隔离的原因。
14.4 出院时提供一致且准确的信息：给家庭成员、朋友和家人带来的风险；对未来健康和医疗活动的影响；其 MRSA 感染情况需要报告给什么人；必要时，可提供去定植治疗方案的说明，并说明 MRSA 并不会一直携带。
14.5 用病人及其家属能够理解的方式和语言提供信息。
实践要点 14.1 使用本指南补充材料中提供的患者宣传页。
实践要点14.2 告知患者重新定植的可能性以及每天更换床单、毛巾和衣服的重要性。
在筛查、去定植和管理方面，患者和亲属需要哪些信息来减少焦虑和改善患者体验? 当病人出院时，病人、家属和初级/家庭护理专业人员需要知晓什么信息?
民意调查显示，住院治疗唯一最大的担忧、恐惧是感染上 MRSA，这方面的媒体报道很多。MRSA 患者之所以感到焦虑，很大程度上是因为他们没有得到充分或准确的信息，或看不懂相关信息。提供 MRSA 医疗服务信息的组织机构并不好找，因此要找到具体的信息可能需要时间和精力。
在北美进行的一系列研究均提供了中度证据，这些研究调查了护理质量和其他可能与隔离 MRSA 定植或感染相关的不良结果。一项研究评估了 CP 在 MRSA 患者中的应用，结果表明接受 MRSA 隔离治疗的患者与未接受隔离治疗的患者一样满意他们的治疗。报告中说，在这家医院，一名感染预防医师经常探访接受 CP 治疗的病人，以便使他们放心。
在一项三级医疗机构的回顾性病例对照研究中，非隔离患者的住院时间略短为 6-7 天，但隔离患者的床边问诊次数显著减少，并显示出更多并发症的倾向，这些并发症大多数可预防。隔离患者得到的制度内要求的护理减少，医务人员对其床边的探访也较少，这可能会影响一换关系。
在一项回顾性配对队列研究中研究了隔离预防措施对医院相关预后和医疗费用的影响，在 30 天急诊就诊、正式投诉或住院患者死亡率方面，队列之间没有显著差异。与呼吸系统疾病患者相似，MRSA 隔离患者停留时间延长 30%，住院时间比预期长 13%，医疗成本提高了 43%。
5 项定性研究中包括与患者隔离经历相关的发现，患者对隔离的原因认识不足，对防护设备 (手套、围裙、防护服) 的需要和使用差异感到困惑，进一步导致了对医护人员和医疗机构的愤怒和挫败感。被隔离在隔离病房既有积极的一面，也有消极的一面。
积极的方面是，探视者可以从日常生活中获得更大的自由、更大的隐私和独处空间，似乎是探视者可以获得更大的自由。消极的方面是因缺乏员工的关注，感到孤独和耻辱。隔离也表明了病情的严重性 (或不严重性)。
15.1 遵循国家感染管理风险指南处理死者。
当感染 MRSA 的患者死亡时，医疗专业人员需要考虑什么?
MRSA 在死者体内的定植或感染并不构成风险，但会引起殡仪业者的担忧，有些殡仪业者甚至拒绝带走遗体。如果采用标准的感染防控措施，太平间工作人员或葬礼承办人的风险可以忽略不计。
解决这一问题的办法应包括对工作人员的培训和教育。许多医院信托机构确实存在关于丧葬承丧人的感染防控指导方针，但这些指导方针的内容及其实施存在不一致之处。当感染 MRSA 的人死亡时，医护人员需要考虑提供一致的指导，将有助于死者家属获得葬礼服务，并保护相关人员，将 MRSA 传播的风险降至最低。
之前的 MRSA 指南推荐，处理 MRSA 感染死亡患者的感染防控措施应与生活中使用的相同。
自 2004 年以来发表的关于感染 MRSA 的死亡患者的处理的研究没有发现符合研究设计纳入标准的证据。
表1 对以往指南推荐的更改摘要
题图：https://tse1-mm.cn.bing.net/th/i ... isl=&pid=ImgRaw&r=0
原文：Coia JE et al., Joint Healthcare Infection Society (HIS) and Infection Prevention Society (IPS) guidelines for the prevention and control of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities, Journal of Hospital Infection, https://doi.org/ 10.1016/j.jhin.2021.09.022
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