循证资讯之医疗机构耐甲氧西林金黄色葡萄球菌防控指南 （中）
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原创 陈建伟 廖丹SIFIC感染循证资讯2021-12-14 19:23
收录于话题#耐药菌
编译：陈建伟 滨州医学院附属医院 审核：廖丹 广西壮族自治区妇幼保健院
本指南来自联合医疗感染学会（Joint Healthcare Infection Society，HIS）和感染预防学会（Infection Prevention Society，IPS）。
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (Meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 感染仍然是许多国家医疗保健相关感染 (Healthcare-associated infection，HCAI) 的一个重要原因。
MRSA 很容易通过多种途径传播，并能在多种环境中长期生存。在医疗和保健环境中，通过工作人员的手传播仍然是患者获得 MRSA 的最重要途径。由于这类细菌对常用抗生素 (青霉素类) 有耐药性（即无效），治疗非常困难。
感染预防和控制 (Infection prevention and control，IPC) 措施以及控制抗菌素的合理使用可有效降低 MRSA 的流行。
自上次 2006 年的指南出版以来发表了很多与 MRSA 相关的文献。该指南是由医疗感染学会 (HIS) 和感染预防学会 (IPS) 的联合工作组对以前指南的更新，包含了 2004 年至 2021 年 2 月发表的文章，综述方法按照国家卫生和保健卓越研究所 (NICE) 批准的方法进行，关键性评估遵循苏格兰校际指南网络 (SIGN) 和其他标准清单，评论的问题来自于利益相关者会议，该会议根据人口干预比较结果 (PICO) 框架包括患者代表。
指南中包含了解释，科学证据， 以及术语表，使其易于阅读和使用。主要内容包括对患者和工作人员的筛查、患者管理、检测策略、去定植治疗、减少环境污染、监测和反馈，以最大限度地减少 MRSA 传播并推动系统改进，以及对患者和医疗专业人员的信息需求提出建议为宗旨。
本指南包含15条推荐，上篇推出前4条推荐和实践要点。昨天我们发布了1～4条推荐建议（上篇），今天更新5～10条。
推荐规范
5.1 工作人员暂缓工作，以减少他们与患者的接触，或为他们提供去定植治疗是比较好的做法。
5.2 调查员工携带 MRSA 的危险因素，调查医疗机构中持续携带的员工，以确定任何相关因素。
实践要点5.1 对只有鼻腔携带的工作人员提供去定植治疗，可继续工作。对有感染病变/皮疹的工作人员提供去定植治疗，并进行风险评估，考虑将他们重新安排到低风险区域或暂缓工作。
实践要点5.2 考虑到个人传染给患者的风险，当地应制定政策来指导员工何时离岗以及何时返岗，如在 ICU 或新生儿病房工作的感染 MRSA 的工作人员对患者的潜在风险比在门诊部工作的更高。
对 MRSA 定植的工作人员采用什么样的措施来降低传播风险是最实际、最有效的？
如果一名工作人员的 MRSA 检测呈阳性，医院就必须遵守管理制度，以确保患者中发生交叉感染的风险降至最低，这包括让工作人员回家，以减少他们与患者互动，或使用局部抗菌药物治疗。这些管理策略的成本效益和临床效益尚未确定。
在以前的 MRSA 指南中，没有评估对 MRSA 检测呈阳性的工作人员的管理效果，尽管工作组推荐制定当地规定，评估同意工作人员继续工作或返岗时传染给患者的风险。在接受去定植治疗过程中，仅推荐感染或定植有细菌的手部有皮肤破损的工作人员休息，但这一决定应基于局部风险评估。
为节约人力资源，推荐临时将有病菌携带的员工到低风险岗位或进行不接触患者的活动。以前的指南中没有包括对有 MRSA 鼻部携带的的工作人员管理。工作组考虑了来自 MRSA 指南的先前推荐，并结合成员的临床经验，推荐被确诊为 MRSA 阳性的工作人员可能需要一个去定植治疗疗程，有时可能需要被排除在临床领域之外。
6.1 使用莫匹罗星进行鼻腔去定植，可以是有针对性的 (即对定植患者)，也可以是普遍的 (即对所有高危患者)。
6.2 针对目标人群或普遍地使用洗必泰对机体去定植，以减少 MRSA 的携带。
6.3 当莫匹罗星和洗必泰不可用时，考虑替代品 (例如奥替尼定)。
6.4 如果广泛使用，应监测耐药性的出现，特别是对莫匹罗星和洗必泰的耐药性。
实践要点6.1 遵循使用说明书来使用去定植产品。
实践要点 6.2 如果用 4% 洗必泰洗液皮肤去定植，需湿润皮肤，涂抹洗涤液，静置 1-3 分钟后冲洗干净；如果使用 2% 洗必泰湿巾，不必冲洗掉。
实践要点 6.3 皮肤去定植时特别注意已知携带部位，如腋窝、腹股沟和会阴区。
实践要点6.4 每次沐浴和清洗后，为患者提供清洁的衣服、床上用品和毛巾。
实践要点6.5 只有在没有替代方法且没有皮肤破损的情况下，才考虑在新生儿中使用洗必泰去定植。
实践要点6.6 让医护人员和患者意识到，去定植治疗不一定会完全根除，但在许多情况下，实现暂时抑制就足够了。
有什么证据表明局部去定植的治疗方案在减少 MRSA 传播或根除 MRSA 方面是经济有效的? 局部选择性去定植导致耐药的证据是什么?
最常用的局部去定植治疗方案是为病人和工作人员提供洗必泰（CHG）和莫匹罗星，也可联合或也可单独使用。关于局部去定植在预防 MRSA 定植或根除 MRSA的临床效果，文献中存在一些分歧。一般认为，完全根除并不总是可能的，但在某些情况下 (例如手术前) 可足以暂时抑制。
此外，局部去定植过度使用也有导致耐药性的风险。这使得一些医疗机构实施了其他干预措施，如将患者安置在单间，以防止传染给他人。有必要清楚地了解不同去定植（指消除或暂时抑制 MRSA 生长的治疗）治疗与医疗标准方法相比（包括那些非去定植治疗）的临床和成本效益以及抗菌素耐药性风险。
过去的 MRSA 指南推荐对某些手术患者预防性使用莫匹罗星和洗必泰，在疫情暴发时也推荐这样做。仅在微生物学专家的推荐下，使用莫匹罗星和 CHG 联合用于喉部、鼻腔、皮肤去定植和全身治疗。MRSA 阳性携带患推荐在术前皮肤去定植，可用 4% 洗必泰洗涤、7.5% 聚维酮碘（PVP）或 2% 三氯生。
工作组分别审议了有关洗必泰、莫匹罗星、奥替尼啶、PVP 以及其他相关 MRSA 去定植临床疗效及成本效益的证据, 得出结论，高质量的研究支持单独或联合使用洗必泰和莫匹罗星。当洗必泰不可用时，可用奥替尼定替代。
替代药物包括奥替尼定、PVP 和三氯生的有效性需要充分评估。洗必泰和莫匹罗星的耐药性仍然令人担忧，虽然对莫匹罗星的 meta 分析没有显示出耐药性的风险随着使用而增加，但这不足以表明耐药不是由于过度使用产生的，工作组得出的结论是，这很可能反映了不断变化的 MRSA 菌株的生态。
7.1 不要常规地对环境进行筛查或采样。
7.2 如果发生暴发，考虑将环境筛查/采样作为目标性调查的一部分。
在减少 MRSA 传播方面，环境筛查/采样的临床和成本效益如何?
MRSA 耐干燥，可以在灰尘中存活长达一年，可出现在医院各种环境中，特别是在定植或感染病人周围。当医护人员的手或手套接触被污染的表面，或患者直接接触被污染的表面时，可有助于传播。至于环境筛查/采样是否对环境 MRSA 污染或临床结果有益，直到目前尚不清楚。
某些研究评估了环境筛查/采样对 MRSA 定植流行率或 MRSA 获得发生率的益处，但证据不足。如使用成套的清洁/消毒措施，先对环境服务员工进行有关培训，再定期审查，使用 ATP 生物荧光法评估总体清洁度，并将结果反馈给员工，此类研究报告了总体清洁性的有益改善，但是干预前后，并未观察到 MRSA 感染发生率的变化 。
2004 年以来发表的研究中没有发现符合研究设计纳入标准的证据，也没有发现评估环境筛查/采样成本效益的证据。工作组考虑了上述证据，并结合工作组成员的临床经验，得出结论认为目前没有足够的证据支持对设备常规筛检/采样，但在在某些情况下 (如暴发)，可能是有益的。
8.1 继续使用目前已批准用于医疗保健的产品。
8.2 将过氧化氢蒸汽 (HPV) 或紫外线 (UV-C, PX-UV) 设备作为终末清洁的辅助设备，作为目前预防和控制措施的延伸。
在减少病人周围环境污染和 MRSA 传播方面，最有效的清洁/消毒制剂和技术是什么?
在医院中清洁和消毒作为控制 MRSA 的重要干预措施是有证据支持的，但往往只是应对暴发的整个感控措施的一部分，作为独立措施仍不确定。有各种清洁/消毒产品和技术可用于减少环境污染，但关于最佳实践方法，目前还缺乏明确的指导，医院之间的政策差别也很大。
消毒剂包括醇类、季铵盐化合物 (QAC)、酚醛及次氯酸钠，尚不清楚哪些制剂对去污有效 (去污包含去除微生物污染以使环境或物品安全的过程)。以前的指南推荐，清洁方案和产品应符合当地规定，并包括能够去除有机物质的产品。此外，提出的新方法包括用紫外线 (UV) 照射、过氧化氢蒸汽 (HPV) 系统或使用抗菌表面进行室内消毒，但之前的指南没有讨论它们在预防 MRSA 获得和感染方面的有效性。
有中度证据表明过氧化氢蒸汽 (HPV) 对医院清洁有效，所有研究都报告了标准的清洁和消毒方法 (即使用 HPV 前，医院已经在使用的方法) 加上 HPV 可显著降低被 MRSA 污染的位点数量, 有效率明显高于单用标准清洁/消毒方案。
一项 RCT、一项 ITS和两项 CBA 研究评估了 UV-C 设备对菌落计数的有效性，以及减少 MRSA 污染和 MRSA 获得率的效果，但这些研究的证据不一致，UV-C 光可被用作 IPC 策略的一部分，因为它们在控制 MRSA 以外的细菌方面有好处。
作者审查了在 ICU 和一般急诊病房中进行的研究，显示了在使用消毒剂或人工清洁/消毒或标准清洁/消毒时添加脉冲氙气紫外线 (PX-UV) 的好处。报道称，每年可节省 1,219,878 美元 (约 889,474 英镑)，主要原因是住院时间缩短。在高接触表面添加铜配件对防止 MRSA 传播无效，但在控制 MRSA 以外的细菌方面有好处，所以铜表面可以作为感控策略的一部分。
一项中等质量的 RCT和一项低质量对照试验评估了抗菌窗帘的有效性，但没有足够的证据表明这两项试验有益处。一项 UBA 研究评估了二氧化钛基光催化剂对可见光反应的有效性，该催化剂被涂在 ICU 病房的墙壁和高接触表面上，结果显示患者获得 MRSA 的数量显著减少。
一项 ITS报告了用二氧化氯取代次氯酸在 12 个月内，每 100 个床日/月的 MRSA 感染率发生了显著变化。另一项 ITS报告了在综合医院环境中，从先用洗涤剂湿巾清洁再用酒精湿巾清洁改为消毒湿巾一步法清洁，MRSA 感染率从 26.8 / 10 万/天降低到 9.4 / 10 万/天 (P<0.0001)，但是干预前后 MRSA 血流感染发生率没有显著差异。
一项研究报告称，从标准洗涤剂 (细节未报告) 切换到含 1000ppm 氯的次氯酸钠后，环境污染没有变化。另一项研究 用一种含有 QAC 的高分子表面活性剂在清洁后喷在表面，发现处理后没有一个床位被 MRSA 污染。这与用次氯酸盐清洗形成对比，可惜这项研究规模太小，无法得出结论，但作者得出的结论是，含有 QAC 的高分子表面活性剂在喷雾后 4 小时内可有效控制葡萄球菌载量。
2004 年以来发表的研究没有发现符合研究设计纳入标准的证据，上述研究调查了不同的清洁/消毒剂或非手持装置的成本效益。工作组考虑了上述数据，并结合工作组成员的临床经验，得出结论认为，没有证据表明抗菌表面可以抑制 MRSA。一些新技术可以作为更广泛的感控策略的一部分，以消除与人工清洗/消毒相关的不一致性，而 HPV/UV-C/ PX-UV 作为终末清洁的一部分可能是有益的。工作组认为，这些消毒产品对 MRSA 有相似的功效。
9.1 定期监测作为医院感染预防和控制策略的一部分，并遵守国家强制性要求。
有什么证据证明本地监测和对工作人员的反馈能够有效减少 MRSA 的传播?
就感控措施而言，监测发挥两个作用，可以检测出需要从普通人群中隔离的受感染/定植的个人，对于防控措施是否有效，也可以量化。许多医院已经引进了监测系统来监测 MRSA 病例，可用于评估住院病人的感染风险，并提供应对信息。自上次指南发布以来，许多国家建立了对 MRSA 病例的强制性国家监测，并要求医院向公共卫生机构报告感染情况 (如在英国，急性信托机构被要求报告所有 BSI 病例)。这不仅可以在医院层面上进行监测，还可以让医院将其数据及设施和全国平均水平进行比较。
有中度研究证据评估了医院监测 MRSA BSI 发生率或 MRSA 感染的有效性。研究中使用统计过程控制图 (SPC) 监测并将 MRSA 获取率反馈给病区有关工作人员，在病区使用 SPC 图或 SPC 图结合帕累托图的病房与未使用 SPC 图的病房相比，MRSA 平均感染率有所下降，提示感控水平的提高。使用 SPC 图表将监测数据反馈给员工，可以推动改善整个医院的感控措施，ICU 的 MRSA 获得率和 BSI 感染率也随之降低。
关于这种益处的进一步证据来自于 8 项联合大学研究，研究表明强制性监测 MRSA BSI 病例 5 年，MRSA 患病率并没有显著降低，但非 BSI 分离株显著降低。作者得出的结论是，由于在他们的环境中 MRSA BSI 的发病率很低，监测非 BSI 病例可能更有益。
此外，在报道 MRSA 感染发生率的 UBA 研究中，有 4 项报告 MRSA BSI 的发生率在引入监测后下降。工作组考虑了纳入研究的证据，并结合以往指南的证据和工作组成员的临床经验，得出结论认为，所有的预防和控制 MRSA 感染策略中，医院监测必须其中的一个部分。
好的实践要点10.1 当地定期监测 MRSA 获得情况 (定植和感染)，并作为预防和控制 MRSA 策略的组成部分，且在需要的地方推动改进。
有什么证据表明地方和/或国家对 MRSA 的监测能有效推动服务/系统的改进?
除了整个医院的监测系统之外，还可以在病区层面对 MRSA 病例进行进一步全面的监测。以前 MRSA 指南的结论是，监测必须作为医院感染防控规划的一部分常规进行，并且必须是临床管理过程中公认的要素。因此，每个医院的主管部门都应该对监测结果有明确的职责。在之前的 MRSA 指南中没有评估这个问题，也没有提出推荐。
自 2004 年以来发表的研究中没有发现符合研究设计纳入标准的证据，也没有评估地方与国家监测 MRSA 在推进服务或系统改进中的有效性。
其他证据来源于一项在本次审查中被排除的研究，研究审查了英格兰 MRSA 强制监测的数据。自 2001 年实施强制监测以来，所有医院的信托机构都每季度报告一次数据。这些数据被公开公布，并反馈给信托公司。此外，信托公司要求到 2008 年将 MRSA BSI 率降低 50%，并对所有未达到目标的信托公司进行审查。
2004 年至 2008 年期间，英格兰 BSI 总体发病率下降了 56%，2008 年至 2011 年进一步下降了 50%，达到了 1.8 例/10 万例。作者报告说，强制性监测和来自监测的反馈推动了干预措施的实施，最终有助于减少 MRSA BSI 的发病率。英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰以及所有欧盟国家的 MRSA BSI 监测数据可用。
(https://www.gov.uk/government/statistics/mrsa-BSI-annual-data;https://ecdc.europa.eu/en/antimi ... disease-data/report)
工作组考虑了上述研究证据，并结合先前指南的证据以及工作组成员的临床经验，得出结论，不能根据现有信息提出推荐。
表1 对以往指南推荐的更改摘要
未完待续......
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