【感染科普笔记2021-12-8】刘安云丨抗微生物药物耐药性——迫在眉睫的挑战！
抗微生物药物耐药性——迫在眉睫的挑战！https://mp.weixin.qq.com/s/b9wJYeC97v8U6I61vdbRsg作者：刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编：倪明珠（芜湖市第二人民医院）
前言随着抗微生物药物的普及和广泛使用，微生物耐药问题已经成为全球公共健康领域的重大挑战。有研究表明：全世界每年至少有70万人死于耐药微生物导致的感染，如果不解决抗微生物药物耐药性问题，到2050年，这一人数可能增加到1000万人。如果说新冠肺炎疫情是一只黑天鹅，耐药微生物的感染对人类社会就是一头灰犀牛，在COVID-19大流行期间，由于需要使用多种抗微生物药物以治疗继发的多重耐药细菌感染，尤其对于住院患者和免疫功能受损患者而言，耐药性问题很可能出现倍增效应。及早明确诊断并进行科学合理的抗微生物药物管理是扭转这一趋势的关键。“今天不采取行动，明天将无药可用”已经不是一句口号，而将成为全世界面临的现实问题！
为积极应对微生物耐药带来的挑战，提高社会公众对耐药的认识水平，遏制微生物耐药发展与蔓延，国家卫生健康委医政医管局将每年11月第三周设定为“世界提高抗微生物药物认识周”，2021年11月18日“提高抗微生物药物认识周”活动已正式启动，主题是“扩大认知，遏制耐药”。在耐药菌全球持续增加的今天，遏制微生物耐药，医疗机构该采取哪些举措？社会公众应如何提高认知？需要引发更深层次的思考。
一、抗微生物药物耐药相关知识（一）什么是抗微生物药物？为提高全球对抗微生物药物的认识，鼓励公众、卫生工作者和决策者采取最佳做法，避免耐药性的出现和进一步蔓延，世界卫生组织、联合国粮食及农业组织和世界动物卫生组织于2020年5月将“抗菌药物”名称改为“抗微生物药物”。抗微生物药物是指能杀灭或者抑制微生物生长或繁殖的药物，包括：抗菌药物、抗病毒药物、抗滴虫/原虫药物、抗支原体/衣原体/立克次体药物等。
（二）什么是抗微生物药物的耐药性？抗微生物药物耐药性是微生物（如细菌，病毒，寄生虫、真菌等）阻止抗微生物药物（如抗菌药物、抗病毒药物、抗寄生虫药物、抗真菌药等）对其产生作用（杀灭、抑制生长）的能力。
（三）为什么会出现微生物耐药？
[*]抗微生物药物的使用和误用使耐药微生物的数量和种类增加；
[*]环境卫生、全球化等因素使得耐药微生物可能快速蔓延至世界每一个角落；
[*]感染预防和控制情况不佳的患者是耐药微生物的储库，会增加耐药微生物的传播；
[*]兽用抗菌药物滥用于农畜牧业，人类食用残留有抗菌药物的食物，培养了耐药菌；
[*]耐药监测系统的薄弱，削弱发现新出现的耐药菌和迅速采取行动的能力。
二、抗微生物药物管理规定、专家共识及指导原则（一）《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》（国卫医函〔2021〕73号）
《通知》于2021年4月7日正式发布，立足于当前社会高度关注的微生物耐药问题，从五个方面提出了具体要求。
一是各地要把抗微生物药物管理作为保障公众健康、防范生物安全风险、促进社会和谐稳定的重要内容。2021年开始执行的《生物安全法》提到，微生物耐药是影响生物安全的八大领域之一。为此，卫生健康行政部门要加强对抗微生物药物管理的指导和监督，医疗机构要承担起抗微生物药物合理使用的主体责任。
二是统筹部署推进，全面加强抗微生物药物管理。一方面，规范细菌、支原体、真菌等病原微生物引发的感染性疾病药物治疗；另一方面，统筹部署推进结核分枝杆菌、寄生虫和病毒引发的感染性疾病临床诊疗，建立与完善相关诊疗规范、技术指南、临床路径、药物临床应用指导原则以及监测指标体系等，医生、临床药师、微生物检验人员要有针对性地学习和实践，强化抗微生物药物临床合理使用，规范经验用药，减少抗微生物药物无指征用药，医疗机构要调整优化药品供应目录，做好抗微生物药物管理工作。
三是完善管理措施，进一步提高合理用药水平。卫生健康行政部门要把抗微生物药物合理使用情况，纳入医院评审、绩效考核、合理用药考核等工作，适当加大考核权重，发挥好指挥棒的作用；增加全国抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网入网医疗机构数量，在使其发挥好监测作用的同时，将监管的触角延伸至医疗机构，掌握医疗机构的用药情况。各地要加强对新入网医疗机构的支持，为监测工作创造条件，充分利用信息化手段和大数据，对管理效果进行持续评估，并有针对性地改进。此外，新入网医疗机构要试点开展抗微生物药物体外敏感性折点研究，逐步建立我国抗微生物药物折点标准体系，指导临床合理用药。
四是立足多学科协作，提高感染性疾病诊疗能力。抗微生物药物管理的最终目标是，改善感染性疾病转归和提高医疗质量。医疗机构要加强感染性疾病学科建设，实现感控、检验、药学、护理等部门的有效协作，共同制订并实施感染性疾病诊疗规范和临床路径，督促落实感控措施。微生物实验室要主动与临床沟通，完善微生物检验项目，开展相应的病原学检测，提高感染性疾病诊疗水平。在临床药师培养方面，要优先培养、配备抗感染临床药师，开展处方审核和点评；规范β内酰胺类药物皮试，优化抗菌药物使用结构，拓宽儿科抗菌药物品种选择范围。在护理方面，医疗机构要提供优质护理服务，患者用药后注意观察，减少并发症的发生。
五是加强引导，提高全民合理用药意识。要重点宣传抗微生物药物的使用误区和不合理使用的危害，建立抗微生物药物合理使用定期宣传机制，提高公众认知水平。
（二）《β-内酰胺酶抑制剂复合制剂临床应用专家共识（2020年版）》与《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》
[*]β-内酰胺类抗菌药物是临床应用广泛、抗感染效果强大的一类抗生素，但细菌的耐药性目前已成为此类药物的严重问题，解决细菌产生耐药问题的方法之一是开发β-内酰胺酶抑制剂，与内酰胺类抗生素联合应用，使不耐酶的抗生素发挥其原有的抗菌作用，β-内酰胺酶抑制剂复方制剂在多重耐药菌细菌感染时代具有重要的地位。
[*]为规范β-内酰胺酶抑制剂复合制剂临床合理用药，2020版《β-内酰胺酶抑制剂复合制剂临床应用专家共识》于2020年3月17日发布，新共识在2015年版本基础上进行更新，增加了新研发的酶抑制剂复发制剂，补充了主要β-内酰胺酶的流行情况及耐药变迁，完善并细化酶抑制剂复方制剂的临床应用推荐，提出了酶抑制剂复方制剂管理建议。新版共识更加细化复方制剂的临床定位，从细菌、从感染部位指导临床合理应用。
[*]鉴于对药物过敏反应机制、皮试意义的认识误区，医务人员在临床实践中过于依赖皮试，过敏史甄别欠细致、皮试适应证偏宽泛、皮试操作不规范、结果判读不正确等现象仍普遍存在，由此可能导致过敏反应急救应对不足，浪费医疗资源，延误患者治疗，缩窄抗菌药物选择范围等后果。为推进β内酰胺类抗菌药物有效合理使用，进一步规范β内酰胺类抗菌药物皮肤试验的使用和判读,2021年4月13日，国家卫健委委托国家卫生健康委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会制定并发布《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》，本指导原则不推荐使用头孢菌素前常规进行皮试，仅在2种情况需要皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者，②药品说明书中规定需进行皮试的。
三、遏制耐药，我们该怎么做？（一）医生在抗菌药物管理中的作用
[*]严格掌握抗微生物药物使用指征，在需要抗微生物治疗时才能开具抗微生物药。
[*]在抗微生物药物的种类选择上，按照细菌培养及药敏试验结果选择合适的抗微生物药物。
[*]特殊人群使用抗微生物药物需要更加警惕，如儿童、妊娠期妇女、肝肾功能不正常的患者、老年人等在选择药物品种、剂量、疗程时应合理、规范选择抗微生物药物的类别与剂量。
[*]按照能口服给药不肌注，能肌注不静脉给药的原则选择剂型及给药途径。
[*]抗微生物药物的给药剂量、给药间隔、使用疗程根据相关指南及药品说明书执行。
（二）护士在抗微生物药物管理中的作用
[*]护士应根据抗微生物药物的药理作用正确执行给药时间、给药间隔，并观察患者用药后的反应，遵医嘱执行各种标本的正确留取和送检。
[*]根据药物代谢特点与半衰期、患者病情、病原学等不同，选择正确的给药途径和给药次数，调节静脉用药滴度，保持有效的血药浓度。
[*]按照药品说明书对抗菌药物进行正确配置皮试，准确判读皮试结果，具备丰富的应对过敏反应临床经验。
[*]对抗微生物药物现配现用，选择合适的溶媒，注意配伍禁忌，减少对抗微生物药物用药效果的影响。
[*]加强患者用药健康宣教，提高患者对抗微生物药物的认知，保障用药效果。
（三）社会大众在抗微生物药物管理中的作用
[*]不自行购买抗微生物药物，严格遵守医嘱，在医生的指导下使用抗微生物药物。
[*]养成良好的个人卫生习惯，戴口罩、勤洗手，阻止耐药性的传播。
[*]严格执行艾滋病、结核病等慢性传染病的规范、全疗程治疗，减少耐药性的产生。
[*]通过多种渠道学习和宣传抗微生物药物知识，正确有效使用，保护抗微生物药物，就是保护我们自己。
结语当前，耐药微生物对人类健康的威胁日益增加，尤其是泛耐药和全耐药微生物引起的医院感染，给临床治疗带来巨大的困难，更是迫在眉睫的挑战。据CHINET中国细菌耐药监测网2021年耐药监测结果，以碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌为代表，尤其是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率仍保持上升趋势，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率虽然继续呈下降趋势，但其检出率仍在30%以上。
2021年正式实施的《生物安全法》对微生物耐药问题提出明确要求，加强重点地区、重点人群及重点科室抗微生物药物合理应用管理及加强医院感染防控有利于控制耐药率的上升。抗微生物药物是把双刃剑，既不滥用也不盲目拒绝，扩大认知，遏制耐药，需要社会大众和医疗机构多个部门的共同参与和努力，遏制微生物耐药，任重而道远！
参考文献O’Neill, J.Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations.The Review on Antimicrobial Resistance (2016).AMR Industry Alliance. 2020 progressreport (AMR Industry Alliance, 2020) .Zhou P, et al. Bacterial and fungalinfections in COVID-19 patients: A matter of concern. Infect. Control HospitalEpidemiol. 2020;41:1124–1125.Chen X, et al. The microbialcoinfection in COVID-19. Appl. Microbiol. Biotechnol. 2020;104:7777–7785.《β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识》编写专家组.β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版).中华医学杂志,2020,100(10):738-747.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200202-00178.《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》国卫办医函〔2021〕188号.CHINET 中国细菌耐药监测网年度报告（2021上）.
图文：王小虾
学习了，谢谢老师的分享 抗微生物药物是指能杀灭或者抑制微生物生长或繁殖的药物，包括：抗菌药物、抗病毒药物、抗滴虫/原虫药物、抗支原体/衣原体/立克次体药物等。
重新定义的抗微生物药物，学习了。
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