探案：命悬一线的发热伴腹痛
探案：命悬一线的发热伴腹痛原创 苏逸 金文婷等 SIFIC感染视界 2019-12-30 20:41作者：苏逸 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介男性，72岁，上海人，2019-03-28入住中山医院感染病科主诉：反复发热3月余现病史：
[*]2018-12-22 开始发热，Tmax 40℃，伴畏寒、寒战，否认咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿痛等不适；12-23就诊某二级医院，查血WBC 6.6*10^9/L，N 81.8%；CRP 88.7mg/L，血沉 19mm/h，随机血糖 19.35mmol/L，尿白细胞:白细胞镜检0-1个/HP,尿蛋白±。腹盆部CT：右肾小结石，左肾囊肿，双肾周少许炎性改变，胆囊未见，腹主动脉（腰2椎体下缘水平）钙化带稍内移；膀胱憩室；12-24肾脏彩超：膀胱壁稍毛躁，膀胱小憩室可能，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。诊断考虑“急性肾盂肾炎”，予头孢他啶2g qd+左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染，患者体温逐渐降至正常，12-28出院口服头孢克肟0.2g bid共1周。
[*]2019-01-18 出现腰酸，无发热、腹痛、尿痛、呕吐、腹泻等，再次就诊查腹盆部CT：腹主动脉（腰2椎体下缘水平）壁内血肿？考虑腹主动脉血肿可能大，建议至上级医院就诊。当天至某院血管外科门诊，建议随访。
[*]2019-01-24 突发腹痛半天，为左下腹间断性绞痛，否认腹泻、腰痛、发热等，就诊我院血管外科急诊，查体血压180/76mmHg，胸、腹主动脉CTA示：腹主动脉下段壁内血肿，合并局限性小夹层不排除。予以急诊留观，予硝苯地平10mg st +泰勒宁5mg qd口服，患者血压降至119/76mmHg。次日腹痛明显改善，未予抗感染药物，出留观。
[*]2019-03-03 再次出现发热，体温波动在37.8℃-38.2℃，就诊于二级医院，口服中成药物3天后热度未退，03-06 起头孢唑肟4g qd静滴*7天，03-08加用莫西沙星0.4g qd静滴*5天，治疗后患者夜间仍有发热。
[*]2019-03-19 再次出现发热伴腹痛，03-25 就诊感染病科专家门诊，为明确诊断和进一步治疗于03-28收入我科。
[*]自起病以来，患者精神睡眠一般，胃纳减少，大便无殊，小便次数增多，体重近1月下降约3kg。
既往史： 糖尿病史十余年，平素诺和灵30R早餐前18U+晚餐前20U皮下注射，自诉空腹血糖控制在8mmol/L左右。房颤病史九年余，平诉服用心律平2粒 bid。高血压病史3年余，平素不规则口服氯沙坦钾氢氯噻嗪0.5片qd，血压控制在130/80mmHg左右。2017年患者因胆结石行开腹胆囊摘除术。
二、入院检查及诊疗(2019-03-28)【体格检查】
[*] T：37.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：98/62 mmHg
[*]神志清，双肺呼吸音清，未及啰音，心律不齐，未及明显杂音。腹部可见手术疤痕，未及腹部包块，未闻及血管杂音。双下肢不肿。
【实验室检查】
[*]血常规：WBC 7.35*10^9/L，N 77.8%， HB 121g/L，PLT 199*10^9/L；
[*]炎症标志物：PCT 0.13ng/ml，CRP 45.9mg/L，ESR44mm/H；铁蛋白 1093ng/mL；
[*]尿粪常规：（-）；
[*]肝肾功能：ALT 109U/L，AST 114U/L， Scr 59μmol/L，余正常范围；
[*]肿瘤标志物、凝血功能、甲状腺功能：（-）；
[*]自身抗体、免疫球蛋白、补体、细胞免疫：（-）；
[*]糖化血红蛋白：9.4%
[*]T-SPOT 抗原A/抗原B ：1/0；
[*]梅毒、HIV：（-）
【辅助检查】
[*]04-03 心电图：心房颤动伴快速心室率，偶发室性早搏；
三、临床分析患者老年男性，既往有糖尿病、高血压病史，亚急性病程，临床表现为发热，伴有腹部疼痛，实验室检查示炎症标记物升高，腹主动脉CTA示腹主动脉下段破裂伴壁内血肿，考虑主动脉综合征。患者3月前出现的不明原因发热，使用抗生素后似有好转，可能为该疾病的前驱表现。需从以下几个方面分析病因：一、感染性主动脉综合征
[*]葡萄球菌：葡萄球菌是感染性动脉瘤的最常见病原体之一，该患者有发热、全身毒性反应剧烈，需考虑。但葡萄球菌感染常常与心内膜炎相关，可进一步完善心脏彩超明确有无感染性心内膜炎，并且需要通过病原学检查进一步明确病原体。
[*]沙门菌：尤其是非伤寒沙门菌是感染性动脉瘤又一常见病原体，在动脉粥样硬化斑块菌血播散所致最为常见，该患者有高血压、糖尿病等动脉粥样硬化高危因素，因此非伤寒沙门菌需要高度怀疑，确认有赖于血培养、血NGS等病原学检测。
[*]其他病原体：其他革兰阴性杆菌、梅毒螺旋体、分枝杆菌等也会引起动脉瘤，该患者梅毒、HIV、TSPOT均为阴性；此外，免疫抑制患者、糖尿病患者可发生念珠菌、隐球菌、曲霉菌、尖端赛多孢菌等真菌感染性动脉瘤，确诊需要病原学证据。
二、非感染性主动脉综合征动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因，遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。其他尚包括风湿性疾病如大动脉炎等所致炎性动脉瘤：可以表现为发热、体重减轻、非特异性腹痛、血沉升高等。炎性动脉瘤特征为主动脉外膜炎性浸润伴外膜纤维化。腹部影像学特征性表现为主动脉周围炎症性外层厚度≥1cm。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
[*]03-28 因患者高龄，发热原因不明，有高血压、房颤、糖尿病等基础疾病，CTA是腹主动脉下段壁内血肿，合并局限性小夹层不能除外，随时有夹层破裂、猝死可能，予以告病危、心电监护、卧床制动、控制血压。
[*]03-28 考虑感染性动脉瘤（非伤寒沙门菌可能大），予以头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗，同时诺和灵30R 早餐前16U+晚餐前22U皮下注射控制血糖，厄贝沙坦 150mg qd 控制血压。
[*]03-28 血mNGS回报（03-26门诊采样） ：阴性。
[*]03-30 血培养（03-28采样）危急值报告：革兰阴性杆菌生长；报阳瓶数：1瓶；报警时间：38h；
[*]03-30 心内科会诊：积极控制血压维持在120/70mmHg左右，必要时硝酸甘油静脉降压治疗；如心率持续过快，可临时予倍他乐克25mgpo；
[*]04-01 血培养最终报告：都柏林沙门菌。药敏：敏感-头孢他啶，左氧氟沙星，复方新诺明，氯霉素；耐药-氨苄西林。
[*]04-01 凌晨再次发作下腹部疼痛，无压痛反跳痛，心电监护：心率125次/分，呼吸20次/分，血压：146/89mmhg，血氧饱和度：98%。床旁心电图：心房颤动伴快速心室率；急查血心肌标志物均正常，予以泰勒宁5mg口服后安睡。
[*]04-01 行腹主动脉CTA：双侧肾门水平以下腹主动脉管腔局限性增粗，最宽处范围约49.3*41mm，增强后见造影剂渗入假腔并充填,考虑腹主动脉下段破裂伴壁内血肿。
[*]04-01 血管外科急会诊：患者随时可能出现动脉瘤进展、破裂至大出血死亡风险，有急诊手术指征。经与患者沟通后，当日转入血管外科；
[*]04-01 急诊行主动脉瘤腔内隔绝术+主动脉造影+腹腔动脉造影+股动脉穿刺术，术中造影见：腹主动脉假性动脉瘤，置入人工血管内支架两枚覆盖病变处；术后右侧足背动脉+。术后患者返回ICU病房；
[*]04-02 生命体征平稳，转入普通血管外科病房，继续头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd治疗。
[*]04-09 术后体温平，转至感染病科，继续抗感染、控制血压、监测血糖；
[*]04-10 心脏彩超：左房增大；未见瓣膜赘生物；
[*]04-13 监测血压中午后血压升高，最高达180/90mmHg，调整降压药物加量至氯沙坦氢氯噻嗪 1片 口服降压；
[*]04-15 因中午血压较高，中午加用氨氯地平5mg qd 控制血压；
[*]04-16 复查腹主动脉CTA：腹主动脉瘤术后改变；
[*]04-18 血常规：WBC 4.57*10^9/L，N%：56.9%，PCT：0.07ng/ml，CRP 3.0mg/L，ESR50mm/H；
[*] 04-21 体温平3周，未有腹痛，予以出院。至二级医院继续使用头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd静滴。
出院后随访
[*]04-21 出院后当地头孢曲松+左氧氟沙星治疗。
[*]04-29 再次入我院感染病科复查。体温平，无腹痛，查血常规：WBC 2.55 *10^9/L，N%：31.0%,PCT：0.05ng/ml，CRP2.1mg/L，ESR 29mm/H；予抗感染（方案同前）和升白对症处理。
[*]04-30 因心房颤动请心脏内科会诊：继续使用普罗帕酮治疗，建议口服抗凝药物；
[*]05-02 予以低分子肝素4100Uqd 皮下注射。
[*]05-06 出院，并改用口服抗感染治疗，方案：头孢克肟200mg bid+左氧氟沙星0.5g qd口服；
[*]07-05 门诊随访 ：抗感染治疗已达3月，无发热、腹痛等不适，复查血WBC 5.70 *10^9/L，N 64.3%，PCT 0.03ng/ml，CRP 3.0mg/L，ESR19mm/H；嘱停感染治疗。
[*]12-30 电话随访：患者目前无发热，无腹痛，二级医院随访CT病灶稳定。
五、最后诊断与诊断依据最后诊断：
[*]感染性腹主动脉瘤：都柏林沙门菌感染
[*]高血压，阵发性房颤
[*]糖尿病
诊断依据：患者老年男性，既往有糖尿病，高血压病史，亚急性病程，腹主动脉CTA示腹主动脉下段破裂伴壁内血肿，术中见腹主动脉假性动脉瘤，故腹主动脉瘤诊断成立；患者临床表现主要为发热伴腹痛，实验室检查示炎症标记物升高，血培养结果示都柏林沙门菌，这一结果在血培养中较为少见，而感染性动脉瘤的患者中较为多见，经支架植入术联合抗感染治疗后体温平，腹痛好转，炎症标记物正常，随访腹部影像示瘤体减小，故诊断成立。 六、经验与体会
[*]主动脉瘤是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%，动脉瘤的发生机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化和各种蛋白酶等均与其发生直接相关，各种病因最终都表现为主动脉中层退行性边，继而扩张形成动脉瘤。其他病因还包括先天性动脉瘤、炎性动脉瘤、感染性动脉瘤。
[*]感染性动脉瘤的危险因素包括动脉损伤、前驱感染（如胆囊炎、肺炎、泌尿道感染、心内膜炎、软组织感染、骨髓炎；其中心内膜炎引起感染性动脉瘤最多见）、免疫受损（糖尿病、酗酒、糖皮质激素、化疗、恶性肿瘤、肝硬化、血液透析、移植、HIV）、动脉粥样硬化等。该患者有胆囊手术史，有高血压、糖尿病这些导致动脉粥样硬化的危险因素，属于高危人群，出现动脉壁异常（夹层、壁内血肿、动脉瘤）伴有发热时，需考虑到感染性动脉瘤的可能。
[*]文献报告感染性动脉瘤最常见的致病菌为葡萄球菌和沙门菌，其中金黄色葡萄球菌最为常见，沙门菌可占到15%-24%。其中非伤寒沙门菌会侵袭成人大血管中已存在的动脉粥样硬化部位，腹主动脉是非伤寒沙门菌血管感染最常见的部位，其他中央动脉受累和心内膜炎也会发生。亚急性发热、腹痛、背痛是典型的主诉症状；搏动性包块是迟发表现且预示不良结局。该患者存在发热、腹痛症状，心超除外心内膜炎，存在动脉粥样硬化危险因素，在诊治过重中通过病情分析首先考虑到非伤寒沙门菌，立即针对该病原体进行经验性用药，为稳定病情等待手术赢得了时间。该患者随后血培养为都柏林沙门菌，证实了临床推测。
[*]流行病学数据显示非伤寒沙门菌菌血症的患者，10-20%存在血管内化脓性感染灶。对于临床医生，若血培养示非伤寒沙门菌，除去考虑到肠道感染，应积极筛查是否存在血管内感染，需要进行血管影像学检查以明确是否存在感染性动脉瘤。
[*]感染性动脉瘤需要外科手术清创联合长疗程抗菌药物治疗。经验性治疗方案包括：氟喹诺酮类第三代头孢菌素，疗程建议为6-12周。该患者使用抗感染方案及手术治疗后虽无发热，炎症标记物迅速回归正常，但考虑到患者感染部位、免疫状态及年龄，复发感染的潜在后果极其严重，因此，予以患者静脉联合用药至6周后改为口服抗感染方案至12周。
参考文献: Guo Y et al. Mycotic aneurysm dueto Salmonella species: clinical experiences and review of theliterature. Braz J Med Biol Res.2018 Jun 25;51(9):e6864. Montrivade S,Emphysematous Salmonella aortitis with mycotic aneurysm. BMJCase Rep.2017 May 5;2017. pii: bcr-2017-220520.
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