循证资讯之循证感控丨中性粒细胞减少，是否早期移除感染相关输液港？
本帖最后由 小白天使 于 2021-11-11 06:42 编辑循证感控丨中性粒细胞减少，是否早期移除感染相关输液港？
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原创 张刚SIFIC感染循证资讯1月12日
撰写：张刚 湖北省肿瘤医院
输液港是维持长期中心静脉通道的重要方法，目前普遍用于化疗，同时适用于采血和长期使用抗生素或免疫抑制剂。由于输液港具有可长期使用（长达10年或更长时间）以及导管相关感染的风险低的特点，使得输液港越来越多应用于建立长期中心静脉通路。尽管输液港相关感染率很低，但由于治疗或疾病过程，使用输液港的患者往往会出现免疫功能低下，这在需要长期静脉给药的肿瘤病患者中尤为常见。
中性粒细胞减少是化疗的常见并发症，与感染的风险较高有关。在目前的文献和临床实践中，对于输液港放置时中性粒细胞减少是否会增加感染相关输液港早期移除的风险，尚无共识。以往研究中有许多是在儿童人群中进行的，或者是在小样本范围内进行的，没有一项研究是专门针对在输液港放置时有中性粒细胞减少的成年患者，同时以感染相关输液港早期移除为结局。而这项研究比较了大样本成人人群中中性粒细胞减少和非中性粒细胞减少患者感染相关输液港早期移除的发生率，供大家参考。
01研究对象：
2007年6月至2017年7月，美国某三级医学中心的介入放射科连续对3,177名患者放置了3,308个输液港。通过对电子病历进行回顾性分析，获取相关信息。研究队列包括2580名成年患者。患者平均年龄56±14岁。表1描述了患者的基线特征。
所有输液港都在介入手术室的影像透视引导下，由受过培训的介入放射科医生进行输液港置入。在输液港放置后进行了30天的随访，终点为感染相关的输液港移除或30天内与输液港感染相关的死亡。
图1一个放置在已经接受化疗并且在放置输液港时有中性粒细胞减少的患者体内的输液港的例子
02定义：
中性粒细胞减少按ANC分级分为：轻度（1000-1500个/mm3）、中度（500-1000个/mm3）或重度（500个/mm3）。根据正常的下限，将中性粒细胞减少症定义为<1500个/mm3。感染相关输液港早期移除定义为在放置输液港后30天内因疑似或确诊感染而移除输液港。输液港感染包括中心导管相关血流感染、输液港或导管培养阳性或局部感染。
03研究结果：
在有中性粒细胞减少的患者中，放置输液港的感染相关移除率为3.8%（6/159），而在非中性粒细胞减少的患者中，感染相关移除率为0.91%（22/2421）（P=0.003）。在中性粒细胞减少组，涉及输液港早期移除的患者仅出现局部感染的迹象，没有一个符合中心导管相关血流感染标准，也没有一个出现培养阳性。
有中性粒细胞减少的患者的输液港感染相关死亡率为0.63%（159例），而非中性粒细胞减少的患者的输液港感染相关死亡率为0.12%（3例）（P=0.22）。
对研究队列中在输液港放置前测量了ANC的部分进行了子分析，发现中性粒细胞减少组感染相关移除率（3.9%，6/152）显著高于非中性粒细胞减少组（0.84%，8/951）（P=0.008）。
04讨论：
关于放置输液港时中性粒细胞减少是否会增加成人感染相关输液港移除的风险，有相互矛盾的证据。这次的回顾性队列研究显示，成人中性粒细胞减少与30天内感染相关的输液港移除发生率较高，同时中性粒细胞减少组的感染相关死亡发生率更高，但没有统计学意义。
调查的一个重要结果是发现中性粒细胞减少患者的所有输液港感染都是局部感染，而不是确诊的中心导管相关血流感染。这一发现可能表明，在中性粒细胞减少的患者中，因容易发生局部感染而导致输液港移除，甚至可能发生在中心导管相关血流感染得到确诊之前。
临床决定移除输液港时，应考虑感染症状的程度、患者静脉通路的替代选择以及培养的微生物类型。对于需要长期置管治疗的中性粒细胞减少症患者，可以考虑另外的治疗方法，如隧道式中心静脉导管或经外周插入的中心导管，直到中性粒细胞减少症消退。还可以采取感染控制策略来降低感染风险，例如降低接触输液港频率或在门诊环境中放置。
05研究结论：
成人植入输液港时的中性粒细胞减少与感染相关输液港早期移除的风险较高相关。
在中性粒细胞减少和非中性粒细胞减少的人群中，与输液港感染相关的死亡发生率没有差别。
尽管中性粒细胞减少的患者因感染而移除输液港的比例大约是非中性粒细胞减少患者的4倍，但绝对风险很低（3.8%，159例中有6例），因此应适当权衡利弊。
对于需要长时间置管治疗的中性粒细胞减少症患者，可以考虑放置另外的中心静脉通路，如隧道中心静脉导管或外周插入的中心静脉导管，直到中性粒细胞减少症消失。参考文献：Perez Andrew W,Watchmaker Jennifer M,Brown Daniel B et al. Association between Periprocedural Neutropenia and Early Infection-related Chest Port Removal. .Radiology, 2019, 291: 513-518.
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