循证资讯之CRE医院感染暴发怎么破？
CRE医院感染暴发怎么破？https://mp.weixin.qq.com/s/E6dqsmY9saelInNM-cYB7w
原创 莫明露 SIFIC感染循证资讯 1月26日
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撰写：莫明露（四川省射洪市中医院医院感染管理科）导读一看到CRE，我们感控人可能已经开始“扣”脑壳了，再看到“14”人——“雪上加霜”，还是医院感染暴发——“感觉小心脏受到一万点暴击”~
CRE作为一种肠道杆菌，对于很多新的抗生素都有耐药性，感染者死亡率非常高，因此得名“超级细菌”。过去数十年， CRE所致医院感染已经暴发了多次，今天我们就来看看到底哪家医院也这么“倒霉”， 摊上这么个大麻烦，再看看他们如何一路“打怪”，渡过“难关” ！
01医院介绍LPUH是西班牙一家有1300张床位的教学医院，服务对象辐射60万人左右，年平均入院4.8万人次。此次医院感染暴发地点就在该院一个有16间双人病房和两个单人间病房的病区，病区中住有包括肺病科、内科和老年病科的34名患者。
02暴发经过2015年6月，该院的CRE预防控制监测系统发现，在上一段提到的那个混合住院病区中，CRE的发病率有所上升。2周内出现4例CRE感染，其中3例为医院感染病例。医院紧急成立多部门处理小组，马上执行相关防控措施：如所有患者每周筛查、病房全面清洁消毒、开展四次全员培训、两次手卫生依从性观察和环境采样。
不知是“打怪”技术一般还是力使错了方向，总之，7月-11月间，该病区又相继检出18例CRE，其中14例还属于医院感染。
035个月间检出的18例CRE是如何发现的在7月最后一周的时候，某同一病房的两名住院患者均检出CRE。第一例患者在血液和尿液中都培养出CRE，为肺炎克雷伯菌OXA-48；第二例患者是在入院筛查时发现的（属于社区感染）。病人4在第二周的时候出现了尿路感染，被检出CRE。在另一护理单元中的病人5，在重新入院筛查时被发现，考虑为在6月份住院时发生的医院感染。在接下来的几周内没有发现更多的感染者，但在之后的14周内，又陆续发现13名CRE。患者特征及感染时间分别见表一、图一。
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04应对措施为了打赢这场持久战，防控部门开始升级“装备”，专心“打怪”。
首先，为OXA-48肠杆菌科感染/定植的患者设置了两个特殊的隔离病房，当发现OXA-48肠杆菌科感染/定植的患者时，立即将他们收治到2间隔离病房。当隔离病房收满时，将新病人安置在单人间病房中，如果隔离病房有空床后，再将患者转至隔离病房。
然后，CRE患者再入院时，快速启动相应的标准预防措施。当发现CRE在医院病房发生传播时，实施具体的感染控制措施，包括：1、建立控制暴发的多学科小组，每周举行会议；2、所有病人每天用含4%洗必泰的肥皂沐浴；3、病房无死角清洁消毒；4、患者入院时，使用直肠拭子筛查CRE定植/感染状态；5、对病房所有患者进行每周一次CRE筛查；6、观察标准预防措施的执行情况；7、给工作人员培训感染控制措施。
此外，采取特殊的清洁/消毒措施（如果过氧化氢蒸汽消毒）或环境采样。如果在连续六周内进行培养/筛查为阴性，则认为医院感染暴发终止。不同时间段实施的措施见下表：
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05测序、分型暴发终止后，当然要来看看造成暴发的CRE是何方神圣？到底是不是同种同源！马上进行CRE OXA-48的多位点序列分型。通过多位点序列分型，发现16例OXA-48患者中，8株为ST11、5株ST405、2株ST305和1株未被鉴定。暴发涉及的患者特征和序列分型见表1。
06原因分析面对长达近6个月的CRE阻断战，防控部门是相当蒙圈，我们已经实施如此厉害的“招数”，为何敌人不“死”返归？于是乎开始寻找原因：
暴发控制小组开始评估工作人员的手卫生依从性情况：感控小组的一名护士在10月的几个工作日内对病房工作人员进行了手卫生依从性观察研究，结果是手卫生依从性仅36%。为此，专门对工作人员进行手卫生相关培训，在11月手卫生依从性提高到85%。
同时，在这三个房间通过过氧化氢蒸汽进行深层次消毒（暴发的第14周和第15周），消毒前采集了15个环境标本，在水槽样品中检出CRE，分型为肺炎克雷伯菌OXA-48，消毒后采集的样本中后均未发现CRE。在实施这些措施实施后，病房连续6周没有发现新的CRE病例，防控部门评估暴发终止。
事后，他们对此次暴发的原因进行了分析：①手卫生依从性低和环境中受污染的水槽可能是主要的传播原因，引起持续传播、暴发。此外，②直肠拭子检测肠杆菌科的灵敏度为90%，可能造成入院或监测时有定植者未及时发现。③而不同的肠道细菌（摩根氏菌，阴沟肠杆菌，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）出现OXA-48定植提示抗生素治疗可能增加了肠杆菌科之间的高质粒转移能力，可能是造成暴发持续的另外一个因素。
07“战役”总结根据感染出现的时间顺序，以及后续的测序，我们可以看到该医院当时面临着多种亚型的暴发：与前五名患者不同，患者6和7被一个新的亚型(ST305)定植。后来，新的病例再次出现，最初的ST11和ST405开始暴发。
医院感染暴发最常见的传染源是医护人员的手，该研究中发现，尽管在8月底和10月初对三个病房所有工作人员进行了两轮培训，但手卫生的依从性仍然低(在10月中旬为36%)。同时，防控组在该这三个病房发现了较高CRE发病率。研究也发现，与接触患者后相比，接触环境后手卫生依从性明显降低，所以需要执行适当的表面清洁消毒，以减少病原体的传播。当疫情持续存在时，即使采用了所有传统的感染控制措施，也有可能仍然存在隐蔽的环境污染，导致医院感染持续存在。
该研究在一个水槽中发现了OXA-48-PE，许多研究发现水槽是肠杆菌科的传播源，水槽排水系统可能被医护人员的手污染，再次提示环境消毒的重要性。
08点评1、18名CRE感染者的具体流行病学史资料描述并不清楚，无法知晓哪些病例是医院感染哪些是社区感染，还有病房分布、床位分布、管床医生/护士、医疗器械使用情况等都无体现。导致分析暴发原因时有一定局限性。
2、整个研究比较强调过氧化氢蒸汽消毒的作用，5月份发生暴发后，采用传统防控措施，但后续7-11月，仍发生18例CRE感染，最终通过过氧化氢蒸汽消毒后，暴发才得以控制。就目前而言，过氧化氢用于CRE暴发后环境消毒有效性的研究还较少，需进一步循证。
3、研究也提出了较为全面的感控措施：如强有力的微生物监测和多学科控制小组、手卫生及标准预防的监测及及时反馈、采取特定隔离病房或单间隔离的措施、患者入院时筛查及住院期间每周筛查、病房全面清洁消毒等，但未提及到隔离病房或单间病房有无专人护理、接触隔离措施有无实施。
文章来源：http://www.sci-hub.ren/10.1089/mdr.2018.0390
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