循证资讯之实施无水患者护理终止 ICU 产 VIM 碳青霉烯酶铜绿假单胞菌的暴发
实施无水患者护理终止 ICU 产 VIM 碳青霉烯酶铜绿假单胞菌的暴发https://mp.weixin.qq.com/s/q5T_7c2ujhdOlIGBWQmy8A
原创 章琳 SIFIC感染循证资讯 昨天
编译：中山市中医院 章琳
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkyJHJjjPQ6pL7K2Su6T227UIjkzoQfngzGynETlMbg7ic7XFZw18NYdTnQpNU2KibMG8hHtqPR7nhkg/640?wx_fmt=png在过去十年中，医院水源环境作为医院获得性感染暴发的病原菌储存库和传播途径的作用，受到了越来越多的关注。据报道，一些暴发与不同的水源性病原菌储存库有关，如水龙头、水池、饮用水、水池表面和污水排水系统等。
与水源性相关暴发经常发生在重症监护室（ICU），但也有报道发生在烧伤病房或新生儿重症监护室等。消除病原菌储存库尤其具有挑战性，从过往来看，很少有缓解策略成功的报告。
水源性暴发常见的病原菌包括多重耐药的革兰氏阴性菌，比如肠杆菌科和非发酵革兰氏阴性菌，假单胞菌，不动杆菌、其他革兰氏阴性杆菌等。这些细菌能够很好地适应在水环境，长时间生存并产生生物膜，使它们能够抵抗通常的消毒程序。
在众多病原菌中全球关注重点菌有多重耐药铜绿假单胞菌 (P. aeruginosa)，在世卫组织列为抗生素耐药菌优先名单中耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌被视为关键优先菌，近年来发病率呈不断上升趋势。
在铜绿假单胞菌产金属 β-内酰胺酶（MBL）中传播最广的是维罗纳整合子编码的金属 β-内酰胺酶（VIM），因为它能水解除内酰胺类和头孢地尔以外所有 β-内酰胺类抗菌药物，使感染时的治疗选择非常有限。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkyJHJjjPQ6pL7K2Su6T227U48jDdlDen2WpISkTFRpibNVqpuwfjtyNvmCQcvxfKCGaZhrYiaic8Kjaw/640?wx_fmt=png
本研究调查的产 VIM 型碳青霉烯酶的铜绿假单胞菌 (PA-VIM) 暴发发生在瑞士日内瓦大学医院 (HUG) 的 ICU。
这是一家位于瑞士日内瓦的大型三级保健医院，拥有约 1900 张病床，成人 ICU 是一种内科-外科混合 ICU，由 2 个亚单元组成，共 30 张病床，每年为约 2500 名患者提供治疗，平均住院时间为 4 天。2020 年 3 月 9 日至 5 月 19 日，ICU 通过床位密集和表面扩建，床位增至 110 张。
HUG 的 ICU 含有两种病房：一种病房单元只包含单人房，在每个病人的房间里有一个水池和污水处理。收治第一波重症的 COVID-19 患者时，单病房保留给 COVID-19 阴性和或多重耐药菌 (MDRO) 感染或定植的患者。另一种病房是 3-4 人一间，里面的药物准备区域有一个水池, 独立的污物间内有一个水池和一个污水的处理。
01 事件概览
第 1 例病例于 2018 年 3 月发现，当时通过分子特征和基因组分析确定来源于环境水源。至 2020 年 9 月，先后有 21 名患者 PA-VIM 检出阳性，其中 5 名患者从未住过 ICU（5 人中 1 例阳性患者的交叉感染事件发生在 ICU 外，其他 4 名患者获得感染的源头无法确定），其余 16 人怀疑在 ICU 被感染，如下图。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkyJHJjjPQ6pL7K2Su6T227UV3h8xjkYdYeyzybUL8GyW5YxTagPmVY4ic2Hia2z66OWaEicT6xW7y5Lg/640?wx_fmt=png图 1 2018 年 3 月至 2020 年 9 月 16 名在 ICU 期间新定植和/或感染了 PA-VIM 的患者
02 病例筛查及发病率计算
病例定义：有临床症状或筛查样本 PA-VIM 阳性的患者。
判定为院感病例：指同一次住院期间如果病人从同一部位采集的以前样本是阴性，之后检出阳性的病例。
判定为高度疑似院感：指当患者在同一住院期间没有先前的阴性样本，第一次阳性样本是在患者入院后超过 48 小时采集的。
病例归属判定：首次采集到阳性样本是在患者入住 ICU48 小时后，无论是在 ICU 期间还是在 ICU 之后，病例都归属于 ICU
病例追踪：所有的阳性病例都被跟踪直到出院或死亡。
2018 年 ICU 暴发刚开始时, 病区检测到产碳青霉烯酶肠杆菌科或非发酵革兰氏阴性菌的发病率较低，为 1.3 例/1000 住院病人，2018 年 3 月至 2020 年 12 月期间发病率为 2.3 例/1000 住院病人，其中发病率最高是 2020 年 8 月为 18.4 例/1000 住院病人。
03 环境采样
2020 年 9 月至 10 月之间，调查组开始对 ICU 的水源环境采样，分别采集 131 份环境样本：水池排水管 (72 份)、水池存水弯 (36 份)、水池扶手 (3 份)、洗涤去污器 (8 份)、通过细菌过滤器收集的水 (4)、水 (6)、湿巾 (1)、超声波凝胶 (1)。
结果 131 份环境样本中 PA-VIM 阳性 16 份 (12.2%)。阳性标本中 11 份来自水池存水弯，4 份来自水池过滤器，1 份来自洗衣机消毒剂，ICU 内阳性和阴性标本位置，见图 2。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkyJHJjjPQ6pL7K2Su6T227U87ibEmVkc6Do2wqbzp92wXpEfiax7rrh8l69qTQ3aorpbNzSQEjEe0uA/640?wx_fmt=png图 2 标记绿色为 PA-VIM 检出阳性的位置
04 菌株测序
对 HCG 的 21 个菌株进行测序，其中 16 例为疑似 ICU 患者的临床分离株和 2 例为环境标本分离株，3 例为临床分离病例进行了测序 (1 例来自 ICU 外疑似交叉传播的患者，2 例来自不明来源的患者)。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkyJHJjjPQ6pL7K2Su6T227Un4iagU6iaUhXQPeXFYNZ5qulnY9iatas83u6m07iadRJxpTvhEkaoGJ0ew/640?wx_fmt=png图 3 32 株 ST111 铜绿假单胞菌采用 cgMLST（全基因组多位点序列分型）进行 UPGMA 聚类分析树状图
采用 UPGMA 聚类分析分离株的序列型，结果表明 HCG 21 株分离株均为序列型 111 (ST-111)，均属于同一集群。聚类分析的数据除了 HCG21 个菌株，还有 5 株来自英国，5 株来自 Besançon(法国) 和 1 株来自洛桑 (瑞士) 的菌株，只有来自 HUG 的 21 个菌株属于同一簇，如图 3。
05 感控缓解策略
常规感控措施
由于 2017 年 ICU 发生粘质沙雷菌疑似与水源有关，故从 2018 年开始 ICU 采取几项干预措施，重点在于手卫生。
[*]每周对所有 ICU 患者进行肠道携带的 MDRO 筛查。
[*]在入院时对具有特定风险的患者进行针对性筛查。
[*]定期进行督导提高手卫生依从性。
[*]正确使用手套。
[*]在使用水时执行无菌护理流程。
[*]有明确指示的情况下限制使用洗手池。
[*]修正病人洗澡流程。
[*]无污染和污染的区域和工作隔开。
[*]离洗手池大于 1 米远的距离设置专用存储空间。
[*]使用专用水池洗手。
[*]对水池进行消毒。
强化感控措施
2020 年 9 月，由于更多的 PA-VIM 阳性患者被检出， ICU 加强了筛查策略。
对所有患者进行 MDRO 筛查, 包括入院、出院当天筛查，每周两次筛查。除了直肠拭子，也建议其他临床部位采样 (气管吸痰、尿、伤口)。在发现最后一个病例后，加强筛查持续了三个月。
[*]接触预防。
[*]单人单间隔离。
[*]使用含氯消毒液进行环境清洁。
[*]在电子健康记录中，患者状态被标记为预警。
[*]保持接触预防措施和特定的环境清洁措施，直到采集样本 5 次阴性。
采用 「 无水 」 患者护理
2020 年 9 月, 由于检测到 3 个新感染 PA-VIM 患者，经过对环境调查和基因测序得出结论与水源储存库有关，故此 ICU 采用了 「 无水 」 患者护理。
[*]去除所有病房的水池和药物准备区域大多数的水池，图 3 中标着红色的禁止标志为废弃的水池。
[*]所有发生在病房的，通常涉及使用自来水的患者护理相关活动都采用了 「 无水 」 替代方案。
[*]使用一次性无洗必泰洗涤手套和洗发水帽的沐浴协议。
[*]SOD(选择性口服咽部去污) 为呼吸机相关肺炎 (VAP) 集束化预防措施的一部分，通常对机械通气超过 48 小时的患者，常使用多粘菌素、妥布霉素和制霉菌素进行 SOD 每天 3 次。
但当新发现 MDR 定植时，SOD 方案即中断，因为本案例调查中 5 例患者在 PA-VIM 检出阳性之前接受了 SOD 治疗。
2020 年 9 月 ICU 开始鼓励医师逐个病例重新评估 SOD 的使用指针并限制其使用。即使过往文献中详细描述了 SOD 在保护 VAP 方面的潜在益处，但调查组还是建议在 MDR 暴发的背景下，重新评估益处和风险之间的平衡，并考虑至少暂时或暂停给药。
06 事件结果
2020 年 9 月-2021 年 5 月，实施 「 无水 」 患者护理后 8 个月内 ICU 未发现新病例。
07 借鉴
有一些研究报道了终止水源性暴发的其他干预措施，如对水池下水道进行消毒，试图减少多重耐药菌在水池中形成的生物膜，但最终以失败告终。
另外有其他学者研究表明在移除所有病房的水池并引入 「 无水 」 患者护理，与 ICU 革兰氏阴性菌 (包括 MDR 革兰氏阴性菌) 定殖的患者数量显著降低有相关性。
HCG 的案例中，最初的感控缓解策略是在粘质沙雷菌流行的情况下实施的，旨在减少水池周围物体的定植，专门针对医疗机构工作人员的培训及规范行为等，但并没有阻止 PA-VIM 暴发。与目前的传统思维相反，ICU 对患者积极的筛查策略也没有帮助完全阻止暴发，但它帮助发现了病例与环境水源有关。
通过环境调查和基因测序证实了暴发来自水源，除常规感染控制措施外，采用 「 无水 」 患者护理成功控制暴发并移除水源性病原菌储存库的例子，可以给感控同仁一个新的思路。
参考文献Catho G, Martischang R, Boroli F, Chraiti MN, Martin Y, Koyluk Tomsuk Z, Renzi G, Schrenzel J, Pugin J, Nordmann P et al: Outbreak of Pseudomonas aeruginosa producing VIM carbapenemase in an intensive care unit and its termination by implementation of waterless patient care. Crit Care 2021, 25(1):301.
题图来自于https://tse1-mm.cn.bing.net/th/id/R-C.65bd1ea34b8ac1e729742a41dcf95a82?rik=Fxoxk%2bf0ByBLOw&riu=http%3a%2f%2ftqjimg.tianqistatic.com%2faudio%2fundefined%2fimages%2f202001%2f16%2f1c768021dc136061.jpg&ehk=Zdv26l3Xnhj%2bHIL4gIGSPkuAf%2fcfzGvAa40MFW9Q8v
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