【感染科普笔记2021-10-20】黄勋丨新生儿病房医院感染管理实战与思考
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讲者丨黄勋（中南大学湘雅医院）整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨王玉兰（佛山市禅城区中心医院）来源丨SIFIC 2020云上年会
编者按：墨菲定律表明：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生，而且不管其可能性多么小，但是会发生，并造成最大可能地损失！事故案件的发生，看是偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果，医院感染亦是如此。纵观30年来的医院感染暴发案例中，新生儿医院感染暴发事件不在少数，其社会影响、舆论关注和家庭的伤害都是难以想象的，那么，对于免疫系统发育不健全、正常菌群没建立、无法抵抗外界致病菌侵犯的新生儿，特别是重症监护病房的低体重儿、小于胎龄儿等高危新生儿，如何防范医院内交叉感染发生？如何落实新生儿在医院的“衣、食、住”等方面的院感安全防范措施呢？在2020年第16届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第4届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议的云端会议上，来自中南大学湘雅医院的黄勋教授从“思危、思动、思考”三个方面，深刻剖析了新生儿感染防控的关键要素，为新生儿病房的医院感染管理明晰了脉络。
思危
一、历年新生儿医院感染暴发事件1、2009年3月天津蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡，确定为医院内感染。根据专家调查发现有如下问题：
[*]新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；
[*]吸氧湿化瓶没有及时更换；
[*]消毒液浓度不合格；
[*]医院感染防控工作不够重视，措施不到位；
[*]医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
2、2008年9月西安交大一附院8名新生儿患者连续死亡事件，系严重院内感染事故。主要原因：对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。事故发生后，未按照有关规定和要求及时上报，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。
3、1993年3月，某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇B族病毒感染，其中10名新生儿死亡。经调查是一名感染柯萨奇B族病毒且发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发流行。
问题分析：医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈，甚至有多个婴儿共用一个奶瓶喂奶现象，探视制度不严等。
4、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
调查发现：该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有伤寒沙门氏菌生长。
二、新生儿医院感染的特点
[*]医院感染发生率高：胎龄越小、出生体重越低、住院时间越长，感染风险越大。
[*]危害性大：容易暴发流行、病死率高。
[*]临床表现不典型，不容易早期发现。
[*]医院感染暴发有特定的复杂性：病原体复杂（细菌、病毒、真菌）、传染源和传播途径难以确定。
三、新生儿科医院感染的共性问题
[*]规范执行不力；
[*]监督措施缺乏；
[*]患儿多，床位少，供不应求；
[*]不按照要求对消毒剂及消毒效果进行监测；
[*]暴露于消毒剂的时间不足；
[*]不当的干燥和储存；
[*]对感染性疾病认知和处置措施不到位；
[*]防护不到位。
四、新生儿医院内感染的高危因素（一）内在高危因素与防范措施
[*]小胎龄和低出生体重儿→检查皮肤，口腔护理；
[*]生物屏障→严格监测定植菌的变化；
[*]免疫屏障 →早产儿是重点监护对象；
[*]病情严重程度 →免疫调节治疗。
（二）外在高危因素与防范措施
[*]各种置管→缩短置管时间；
[*]全胃肠外营养→倡导母乳喂养；
[*]机械通气→改进通气模式；
[*]药物→避免滥用药物；
[*]呼吸→改善环境，保障空间、人员充足。
（三）哪些新生儿属于高危新生儿？
※高危新生儿是指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿，包括有下列情况：
[*]母亲疾病史：母亲有各种急慢性疾病。
[*]异常妊娠分娩史：妊高症、羊膜早破、前置胎盘、难产、手术产如高危产钳、臀位牵引。
[*]出生时异常：窒息、早产儿、低出生体重儿。
[*]新生儿疾病：缺血缺氧脑病、颅内出血、颅内感染。
※美国全国医疗保健安全网（NHSN）定义的高危新生儿是病情危重且为Ⅲ级护理的患儿至少具有下列条件之一：
[*]留置脐导管；
[*]呼吸机支持；
[*]接受潜在严重感染的治疗；
[*]实施了外科手术；
[*]体重＜1500g。
五、新生儿医院感染诊断标准（一）哪种情况属于医院感染？
[*]患儿在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染；
[*]无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后发生的感染，即有意义院内感染；
[*]通过产道获得的感染，属于医院内感染。
（二）不属于医院内感染：经胎盘获得的感染（如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形体病等）和出生48小时内已证实的感染。
（三）对于新生儿的某些感染，难以明确感染部位时即可诊断为新生儿感染，具备以下临床症状或体征中的2项及以上：
[*]体温不升或发热，氧合指数下降；
[*]精神反应欠佳，面色苍白或灰暗；
[*]进奶量减少，胃储留、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、四肢肌张力低下；
[*]频繁呼吸暂停；
[*]体重不增；
[*]黄疸加重或退而复现。
辅助检查中满足2项及以上
[*]WBC＜6.0*109/L或＞20*109/L；
[*]中性干状核＞5%；
[*]中性分叶核＜50%或＞70%；
[*]CPR＞8mg/L；
[*]PLT小于100*109/L。
（二）坏死性小肠结肠炎（NEC）1. 满足下列至少1个临床表现
[*]抽吸到胆汁或胆汁返流；
[*]呕吐；
[*]腹胀；
[*]大便隐血阳性或肉眼血便；
2. 满足下列至少1个影像学检查；
[*]肠壁囊样积气症；
[*]肝胆管积气；
[*]气腹。
3. 外科学诊断标准
[*]外科证实的广泛肠坏死（病变＞2cm）；
[*]外科证实的肠积气，伴有或不伴肠穿孔；
（三）导管相关血流感染（CRBSI）诊断标准
[*]导管相关血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
[*]导管相关血流感染（CRBSI）与中心导管相关血流感染（CLABSI）诊断要点：
[*]两者定义含义虽有差异，但经常可以互换使用
[*]CRBSI是临床定义，用于诊断和治疗患者，它要求具体的实验室检测结果，以鉴定导管是否为血流感染的来源。
[*]作为检测目标不具备代表性，通常难以及时确定血流感染是否为CRBSI（患者临床需要，导管拔除，有限的微生物监测方法，医务人员是否按照程序进行操作，血培养瓶必须标记）。
[*]CLABSI是美国医疗保健安全网（NHSN）所使用的术语，某些血流感染继发于其他部位，而非来源于CVCs等，这两者之间不易鉴别，CLABSI监测定义有可能高估了CLABSI的实际发病率。
[*]CLABSI诊断标准：中央导管留置时间≥2日，当天拔除中央导管、或前一日拔除中央导管的患者，首次满足以下标准之一时，诊断为CLABSI。
标准1：至少1套或1套以上血培养中分离出公认的病原菌，且与其他部位的感染无关。公认病原菌包括：金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、假丝酵母菌等。
标准2：以下条件必须满足：
[*]不同时段抽血的2套或多套血培养，所分立出的微生物为常见共生菌；
[*]患者至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃），寒战，低血压；
[*]症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。
标准3：以下条件必须均满足
[*]≤1岁的婴儿不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；
[*]至少具有下列症状或体征之一：发热（肛温＞38℃），低体温（肛温＜36℃），呼吸暂停，或心动过缓；
[*]症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。
注意事项:
[*]导管尖端培养不能用来决定患者是否存在CLABSI。
[*]化脓性静脉炎是导管尖端细菌半定量培养阳性，但血液培养阴性或者未做血液培养，即报告为心血管系统感染——静脉感染，而不是血流感染，也不是皮肤软组织感染——皮肤感染，或软组织感染。
[*]血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征，但没有发现其他部位感染，可以报告CLABSI。
[*]常见皮肤共生菌包括：类白喉杆菌（棒状杆菌属，白喉杆菌除外）、芽孢杆菌属（炭疽杆菌除外）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。
需要不同时间、采集两次或两次以上的血培养才能确诊。
判断导管与CLABSI的相关程度（可根据自身条件选择性做）
[*]导管尖端段半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖端5cm），并与外周静脉血培养（至少一次）分离到的病原菌相同。导管的半定量采用滚动平板法，检测导管外表面细菌，无菌操作要求更高。
[*]同时从血管导管内、外周静脉血抽血送细菌培养，导管血培养出现阳性的时间比外周血早2小时以上，对临床微生物部门要求高。
思 动一、思动管理之“衣”1. 衣物管理
[*]新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁。
[*]每日至少更换一次，污染后及时更换。
[*]患儿出院后床单元要进行终末消毒。
[*]无叠加床。
2. 奶具管理
[*]接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，或使用一次性用品，如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
[*]患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温消毒。
[*]奶瓶有配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒。
[*]盛放奶瓶奶嘴容器每日必须清洗消毒。
[*]保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
[*]不要使用消毒液浸泡奶具。
二、思动管理之“食”（一）新生儿科患儿腹泻聚集性案例分享
[*]2009年1月31日新生儿科医生报告该科有4名患儿出现腹泻，院感科医生护士即进行患儿腹泻情况调查。
[*]2009年1月11日院感专职护士到病室常规监测，医生报告有1名患儿出现腹泻。
[*]双胞胎大毛，因其胞弟12月30日出院后4天出现腹泻，即再次入住新生儿科，且与大毛同睡一床，大毛4天后出现腹泻（1月7日）。
[*]该病区于1月26、27、30日分别出现1例患儿腹泻，2月2日腹泻患儿全部好转出院。
[*]腹泻患儿大便常规及细菌性培养均无异常，菌群调查有6例异常均提示大肠埃希菌95-100%。
（二）现场调查情况
[*]新生儿室分区不明确，无单独的隔离间，新生儿床间未保持1米间距。
[*]需要隔离的患儿与普通的患儿放在一起，无隔离标识，甚至存在腹泻患儿与其他患儿同一床位现象。
[*]配奶未严格按照配方奶比例进行，且在近10天内更换奶粉厂家。
[*]臀部护理共用1支护肤用具现象。
[*]备用蓝光箱内湿化水未及时倾倒。
[*]配奶间无洗手设施或速干手消毒剂。
[*]奶瓶、奶嘴及其他用具使用电子消毒柜消毒。
[*]新生儿室工作人员外出时无外出衣。
[*]各新生儿床未配备快速手消毒剂。
（三）整改措施
[*]发现腹泻患儿时及时督促医生做细菌菌群调查，每日进行新发病例追踪和老病例回顾调查，今后对腹泻患儿要求常规送检大便、菌群调查以及细菌培养。
[*]合理规范使用抗菌药物，减少药物相关性腹泻。
[*]隔离患儿与非隔离患儿应分区放置，如条件有限，应床边标识清楚。
[*]加强手卫生，要求每护理和诊疗操作1名患儿，均应洗手，同时在新生儿床头配备快速手消毒剂，配奶间配备洗手设施或速干手消毒剂。
（四）整改要求
[*]隔离患儿所有的护理（洗澡、打包、换片等）与诊疗操作应最后进行，防止交叉感染。
[*]奶瓶、奶嘴及其用具消毒建议使用高压灭菌。
[*]配奶严格按照新生儿配方比例进行，若发现患儿腹泻可能与奶粉（厂家、批号）有关时，应停止使用。
[*]蓝光箱、保温箱内的水应每日更换；每一位患儿移出箱内应做好平面清洁消毒后方能接收下一位患儿。
[*]做好日常新生儿室环境清洁消毒工作；患儿出院后应做好终末清洁消毒处理。
（五）医院感染预防与控制
[*]盛放奶瓶容器每日必须清洁消毒；哺乳用品一人一用一消毒；奶粉存放符合要求
[*]配奶前须洗手，再进行配奶。
[*]配置的牛奶存储时间不应过长。
[*]患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温消毒。
[*]奶瓶由配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒。
[*]盛放奶瓶奶嘴的容器每日必须清洁消毒。
[*]保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
配奶室要求：
[*]配奶前须洗手、戴口罩；
[*]配置的牛奶在冰箱中存储，张贴配置标识。
[*]病房用奶现配现用。
奶瓶奶嘴清洗消毒
三、思动管理之住（一）新生儿病房环境
[*]足月儿室内温度控制在22-26℃，早产儿24-28℃，保持60-65%的相对湿度。
[*]保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者科使用空气净化设施。
[*]地面和物体表面应保持清洁、干燥，有明显污染时随时消毒。
[*]非必要用品禁止携带入室，室内禁止养殖花草和树木。
（二）新生儿病房分区
[*]新生儿病房分医疗区和辅助区；
[*]医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室；
[*]辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间等，有条件的可以设置哺乳室。
按照胎龄体重及感染分布情况分区
[*]早产儿区：胎龄≤33周，出生体重≤1500g，本院患儿；
[*]足月儿区：胎龄＞33周，出生体重＞1500g，本院患儿+外院患儿
[*]隔离区：胎龄25-26周，出生体重＜1000g或严重感染。
[*]人员：各区相对固定，主治医师：半年-1年；住院医师：1-3个月；护士：早产儿区高年资护士，1年更换。
[*]工作人员通道：新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前严格洗手、更换室内工作服、工作鞋；适当限制入室探视，严格洗手。
（三）2013年连续2个月暖箱水培养细菌超标原因分析
[*]科室规定每天下午统一更换暖箱湿化水，但护工并没有完全做到更换，认为储水剩余比较多时只需要添加冷水，导致没有及时更换而致细菌滋生。
[*]操作前后洗手不规范，认为换水动作简单，无需清洁双手，事实上在换水过程中如果不洗净双手很容易带进细菌。在手卫生检测中护工的手细菌超标，对洗手和操作比较生疏。
整改措施：
[*]单独对科室护理员或工人的手卫生以及消毒隔离知识进行培训，重点内容为手卫生及环境清洁的注意事项。
[*]暖箱的水无论蒸发多少，每天必须更换。
[*]加强护理员及护工的反复督导和检查，以免护理员和护工因为检查监督减少或简化省略操作步骤，导致环境清洁不到位。
思 考
医院感染防控要抓住管理重点，尤其加强重点人群和薄弱环节管控，毫无疑问，新生儿由于免疫功能发育尚未完全，以及过多的侵袭性诊疗操作，使其成为医院感染发生的高风险人群。近年来国内外新生儿医院感染暴发事件屡屡见诸媒体，既增加了医疗成本和住院费用，甚至导致患儿残疾或死亡，同时也给医院带来巨大损失，造成极其恶劣的社会影响。
黄勋教授强调：院感工作实际上是一个医院安全的底线，它牵涉到诊疗护理的每一项流程、每一个环节，推动感染防控与每一位医务人员的执业活动和诊疗实践紧密融合，在预防和控制医院感染的细节管控和过程管控上，要坚守原则和底线，需要及时洞察、识别和规避风险。
“红线不可碰，底线不可溃”是医院感染预防与控制的基本要求！当然，感染防控问题不是院感科一个部门大包大揽，需要医务、护理、后勤、设备等相关部门共同解决，唯有全院多部门共同协作，才能为患儿筑起健康安全的坚强防线！
图文：王小虾
新生儿科医院感染的共性问题
规范执行不力；
监督措施缺乏；
患儿多，床位少，供不应求；
不按照要求对消毒剂及消毒效果进行监测；
暴露于消毒剂的时间不足；
不当的干燥和储存；
对感染性疾病认知和处置措施不到位；
防护不到位。
提倡慎独精神！自觉践行各项措施落实！
谢谢老师分享！ 谢谢分享，学习了 认真学习 了，谢谢老师的分享{:1_1:} 谢谢分享，学习了 感谢老师分享，涨知识了。 感谢老师的分享，学习了 学习 了，谢谢老师的分享 谢谢老师分享，学习了。 倪老师辛苦了。 学习 了，谢谢老师的分享！ 老师您总结的太好了！对医院感染管理人员非常实用！谢谢！ 路过学习，谢谢老师分享！
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