循证资讯之面对艰难梭菌芽孢，我们该怎么办？
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原创朱越燕SIFIC感染循证资讯3月11日
撰写：朱越燕（浙江省人民医院）
编者按：艰难梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性专性厌氧杆菌，产生芽孢并持续在环境中存活数月，且高度抵抗各种清洁和消毒措施。
艰难梭菌感染的严重程度从轻度腹泻到中毒性巨结肠，美国每年近五十万次感染，治疗费用约为60亿美元。这些高昂的治疗费用是由于艰难梭菌感染复发率高（> 20％）和艰难梭菌感染患者周围环境物表需要采取特殊消毒措施。
造成这些困难的原因是由于艰难梭菌产生了代谢性休眠的芽孢，而芽孢是这种专性厌氧菌的主要传染性颗粒。这些看似无生命的生命形式对抗生素呈惰性，耐常用消毒剂，易于传播，并且能够在环境中长期生存。看看下面这篇研究。
1、艰难梭菌芽孢如何成为艰难梭菌感染传播的理想载体？艰难梭菌分离物的遗传分析表明，这种重要病原体有多种环境储藏库，艰难梭菌不仅仅是医院内病原体，社区获得的艰难梭菌病例现在约占30％。因为艰难梭菌芽孢对恶劣的环境条件有抵抗力，并且对常用的抗生素及消毒剂呈惰性，易散播。并且它们能够粘附在许多物体表面上且能长期生存。因此，艰难梭菌的芽孢污染了从土壤到狗爪，从螨虫到医院扶手的多种多样且广泛的环境。这些特性使芽孢这种休眠的生命形式成为艰难梭菌感染传输的理想载体。
2、艰难梭菌与抗生素使用相关性？发生艰难梭菌感染最重要的危险因素是暴露于抗菌药物，当抗菌药物引起肠道菌群失调时，艰难梭菌能够繁殖并引起感染。所有抗菌药物治疗都有发生艰难梭菌感染的风险，但这种治疗又是临床必需的。
要减少艰难梭菌定植或感染，应避免长时间的经验性治疗，尽早明确致病微生物，选用窄谱抗菌药物进行目标性治疗，确保适当的剂量疗程，尽早终止抗菌治疗。抗菌药物的使用参照当地流行病学的资料和出现的艰难梭菌菌株，限制头孢菌素和克林霉素的使用尤其有效。
3、被感染的个体是艰难梭菌感染的重要贮藏库，医护人员可以促进艰难梭菌在疫情中的传播尽管艰难梭菌的营养形式仅在脊椎动物肠道内生长，但艰难梭菌芽孢几乎可以在所有可以想象到的环境中找到。最近的一项研究表明，粪便水能有效诱导芽孢形成所需要的艰难梭菌基因，因此它能特别地促进芽孢形成。艰难梭菌感染宿主的粪便是环境污染的主要来源，被感染的个体是艰难梭菌感染的重要贮藏库。
感染的个体在传播艰难梭菌感染中的重要性在暴发中很明显，这种暴发是从多名患者身上分离出相同的艰难梭菌菌株。艰难梭菌芽孢很容易从被感染患者的皮肤，胸部和多个部位分离出来。环境污染的程度与医护人员的手部污染和艰难梭菌向患者的传播有关，这表明在暴发情况中医护人员也是传播艰难梭菌感染的重要媒介。
隔离感染患者以减少医院环境中艰难梭菌传播的功效也凸显了这些个体在传播疾病中的重要性。值得注意的是，即使感染者已经解决了病原体，他们也表现出脱落芽孢1至4周，尤其是由于非艰难梭菌感染相关原因而继续服用抗生素的患者。这些无症状患者可能是艰难梭菌传播的重要载体。
4、艰难梭菌无症状携带者对疾病传播的重要性如何？在人类和小鼠的多项研究中，抗生素的使用促进了艰难梭菌的无症状携带。曾经的艰难梭菌感染以及抗生素的使用会增加无症状携带的发生率。此外，无症状携带者比非皮肤携带者周围环境中分离出艰难梭菌芽孢的可能性要高出两倍多。居住在以前服用过抗生素的患者使用的床上，也会增加医院患者发生艰难梭菌感染的风险。无症状携带艰难梭菌在传播感染中的重要性仍是争论不休的话题。
最近两项使用先进分型或测序方法追踪艰难梭菌分离株的研究表明，无症状携带者确实是重要的艰难梭菌感染来源。在英国的艰难梭菌病例的大规模分析中，在医院发病的艰难梭菌感染病例中，有45％与以往所有病例在遗传上都不相同，而大约40％与有症状的病例相关。在美国，一项大型研究观察到，大约30％的医院获得的艰难梭菌感染可能归因于无症状携带者。在一项准实验研究中，入院时确定了艰难梭菌的携带者并采用改进的接触预防措施进行处理，艰难梭菌感染率下降了约60％，而在非干预比较医院中，艰难梭菌感染率没有变化。医院中艰难梭菌感染的下降可能是由于了解患者的艰难梭菌携带者状况导致抗生素处方的改变所致，这项研究表明，主动筛查艰难梭菌可以减轻医院的疾病负担。
5、艰难梭菌感染的环境库在一项大规模研究中，超过40％的艰难梭菌病例与英国一家医院内观察到的其他病例在遗传上无关联，这一发现表明，在医院环境之外，存在着一个巨大的艰难梭菌环境贮藏库。
虽然在医院环境之外（定义为“社区”）的艰难梭菌的确切储存库是未知的，但已提出了幼儿（艰难梭菌的无症状携带者），宠物狗和农场动物作为艰难梭菌感染的来源。1岁以下的儿童经常携带有毒和无毒的艰难梭菌（大约携带35％），儿童的这种运载率在大约8年内下降到大约3％。英国最近对没有显著医疗保健暴露的健康婴儿（<2岁）进行了大规模分析，报告了类似的运载率。Stoesser等人进一步确定，从婴儿分离出的菌株与同期分离出的13％的艰难梭菌感染的菌株有关，这表明存在着一个共同的婴儿定植群落以及艰难梭菌感染。宠物也被认为是难辨梭状芽胞杆菌疾病传播的重要储藏地，并且宠物的定殖与婴儿的难辨梭状芽胞杆菌无症状携带有关。约有10％至50％的狗和20％的猫携带艰难梭菌。在31％的养狗的家庭中分离出艰难梭菌，在斯洛文尼亚接受调查的大约20％至40％的家庭中，艰难梭菌是从鞋和狗爪中分离出来的。
农场动物的艰难梭菌定植与传播给人类之间的联系已得到更全面的研究。艰难梭菌是仔猪新生儿肠炎的重要原因， 与动物粪便接触的环境经常带有艰难梭菌。人们发现，经常使用粪便产生的草坪含有高频率的艰难梭菌芽孢，并且许多研究已经在欧洲的水和土壤样品中鉴定出艰难梭菌芽孢。堆肥用的猪粪和猪场污水池水可用于农业或牧场用地。由于水处理和堆肥不一定会破坏艰难梭菌的芽孢，因此艰难梭菌可以很容易地从这些环境中种植的蔬菜中分离出来。艰难梭菌芽孢污染食物供应的程度仍不清楚。许多研究已经证实来自生肉，生菜和贝类的艰难梭状芽胞杆菌，但尚无食源性艰难梭状芽孢杆菌经食物传播的报道。尽管这些观察结果突出了周围环境中普遍存在的艰难梭状芽胞芽孢，但感染的可能性尚不清楚，因为传播感染所需的感染剂量和污染水平仍然未知。
6、艰难梭菌芽孢能抵抗常用的消毒剂但对漂白剂敏感艰难梭菌芽孢在整个环境中的明显随时散播取决于它们在环境中持久存在的能力。这种持久性取决于细菌芽孢的代谢休眠。艰难梭菌芽孢不仅不受乙醇等消毒剂的影响，而且还对通常用于根除耐万古霉素的肠球菌（VRE）的洗必泰消毒剂具有完全的抵抗力，艰难梭菌芽孢也部分耐受基于异噻唑啉酮的消毒清洁剂。因此，通常用于消灭其他与保健相关的病原体的消毒剂在杀死艰难梭菌芽孢方面无效。幸运的是，诸如漂白剂，过氧化氢等氧化性消毒剂可有效杀死艰难梭菌芽孢，因此，漂白剂已广泛用于医疗机构，以清洁感染艰难梭菌的患者的房间。
此外，尽管细菌芽孢可以抵抗紫外线辐射，但延长的暴露时间将杀死艰难梭菌芽孢，因此，紫外线-C可以有效地对艰难梭菌患者的房间进行消毒。
7、预防艰难梭菌感染蔓延的措施在减少医疗机构中艰难梭菌的传播方法的开发方面，已经进行了大量工作。美国传染病学会（IDSA）强烈建议使用手套和隔离衣限制艰难梭菌的传播，手套摘掉后，用肥皂和水洗手是手卫生的首选方法。事实证明，感染艰难梭菌患者房间内的接触表面消毒可减少医护人员的手或手套的污染。最新的研究表明，通过全基因组测序，一个027克隆可通过长期护理设施迅速传播尽管最终用漂白剂清洁了病人的病房。该设施的环境采样显示：分离株广泛分布在整个设施中，不只是在病人房间里 。在这些结果的指导下，进行了有针对性的基于漂白的清洁，并从该设备中移除了分离物。因此，仔细的消毒措施可以帮助控制疫情。
对于环境清洁的监督，应该常规监测指南推荐的清洁和消毒程序执行情况。患者周围的所有表面和仪器设备都应列入监测之中。督查清单有助于保洁人员明确每一处必须清洁或消毒的重要区域，保洁人员应根据清单工作，每完成益处清洁或消毒工作，在清单上打勾。艰难梭菌芽孢会污染患者所住的房间环境以及医疗护理所用的医疗用品，包括:(1) 房间的设施，如床上桌、床栏、家具、洗手池、地板、马桶、卫生间等。（2）直接接触患者的医疗用品，如体温计、听诊器和血压计袖套等。（3）手频繁接触表面，如门把手、静脉输液泵等。
参考文献：Aimee Shen .Clostridioides difficile Spores: Bile Acid Sensors and Trojan Horses of Transmission.Clin Colon Rectal Surg. 2020 Mar;33(2):58-66.
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