【感染科普笔记2021-10-15】马筱玲丨侵袭性真菌感染诊断和治疗难点
马筱玲丨侵袭性真菌感染诊断和治疗难点https://mp.weixin.qq.com/s/2EhK7qgKP2uMcNd_LEdCTw讲 者丨马筱玲（中国科技大学附属第一医院）整理者丨胡秀琼（安徽省芜湖市第二人民医院）审 核丨王莉（武汉大学人民医院）
侵袭性真菌感染指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。通常侵入的是人体深部组织，取材困难，病原学诊断困难，抗真菌治疗疗程长，药物价格较贵，毒性较大。
真菌感染实验室诊断有四大种：1、显微镜检查，看形态学；2、真菌培养，可以鉴定和药敏；3、免疫血清学试验，真菌特异性抗原和特异性抗体检测；4、分子生物学检测，PCR和二代测序法。
其中形态学/培养和分子生物学检测都必须采集到感染部位标本，即采集到的标本一定要有真菌，才能检测出来，所以存在采集标本的困难。而血清学试验，需要的是血液、体液（如肺泡灌洗液）标本。血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(2017年第五次修改)，也重点推荐镜检、培养和血液抗原抗体检测的方法，目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应(PCR)检测还缺乏标准化。
这次马筱玲主任重点给大家述真菌的培养和血清学检测方法。
一、显微镜检查方法简单：不染色直接镜检，看菌丝和孢子（如阴道的真菌病），革兰染色，荧光白染色（非常好），棉兰染色、墨汁染色（隐球菌）、六胺银染色（针对肺孢子病）等优点：简便、快速、价廉、可初步诊断对某些真菌感染可以确诊； 对毛霉、根霉菌的诊断非常重要 (因为这些菌在培养基上生长不好)； 肺孢子菌不能体外培养，镜检可比较好。缺点：敏感性低 (无菌体液敏感性更低) ； 合格标本取材困难； 对检验人员经验和技术有较高的要求。
二、 真菌培养（金标准方法） 方法：增菌培养，沙堡弱培养基，马铃薯培养基等优点：对无菌体液标本培养阳性是诊断的“金标准”； 可以进行菌种鉴定； 可以进行药敏试验。 缺点：曲霉菌被内皮细胞吞噬后，诱导组织因子表达，抑制了在培养基中的生长，敏感性低，培养时间长； 对非无菌部位标本不能区分是感染还是定植； 血培养对曲霉菌感染诊断价值低； 合格标本取材困难。
❖真菌形态多种多样，很多根据形态就能鉴定，所以要有鉴定思路临床常见真菌的形态学分类：1、酵母型菌落：✦酵母型真菌：包括单细胞，呈圆形或椭圆形，以出芽方式繁殖(如隐球菌属）；✦类酵母型真菌：单细胞，有的出芽繁殖后，芽管延长不与母细胞脱离，而形成假菌丝(如念珠菌)。2、丝状菌落：丝状型真菌，多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成，如曲霉菌、毛霉菌等。3、双相菌落：双相型真菌，不同的温度条件下可以两种形式存在，25℃呈丝状，35℃呈酵母状，如马尔尼菲蓝状菌、组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌。4、非培养真菌：目前尚无培养方法， 如肺孢子菌。❖医学上重要的双相真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，副球孢子菌，马尔尼菲蓝状菌，申克孢子丝菌。
❖丝状菌落，根据菌丝的形态分无隔菌丝和有隔菌丝；❖无隔菌丝，中间没有分隔，比较柔软，像个飘带样子；❖有隔菌丝，中间有一个一个分隔，根据颜色不同又可分为暗色和透明色菌丝。
❖医学上重要的无隔菌丝真菌： 毛霉目--毛霉属、根霉、犁头霉（横梗霉）、小克银汉霉、总状共头霉、卷曲霉； 虫霉目--耳霉、蛙粪霉。
❖医学上重要的有隔菌丝真菌（暗色真菌）菌丝和孢子的细胞壁具有黑色素样颜色的一大群真菌着色芽生菌病：疣状瓶霉、卡氏枝孢霉暗色丝孢霉病：链格孢霉、外瓶霉
❖医学上重要的有隔菌丝（透明）真菌根据分生孢子梗末端有膨大的囊泡，囊泡上有小梗和分生孢子分为黄曲霉、黑曲霉。分生孢子梗分支成扫帚状，如青霉菌、拟青霉、帚霉菌分生孢子成簇或成球状，如镰刀菌、木霉、黏帚霉、头孢霉菌，尖端赛多孢菌分生孢子单生，如金孢霉菌、黄瘤孢霉
总结：
三、基于血清学的非培养检测技术1、真菌筛查试验——G试验（抗原检测）标本采集：静脉采血4-5ml。参考范围：正常值<60ng/l。优点： 可检测念珠菌、曲霉菌和肺孢子菌等多种真菌感染； 可在15-2小时得出检测结果，敏感性高； 是早期检测方法，一般先于临床症状出现阳性； 可定量检测，动态观察，评估病情严重程度和治疗效果； 标本采集方便。缺点：不能检测隐球菌、结合菌（毛霉目和虫霉目）感染； 不能区别何种真菌感染； 影响因素较多（比如药物的影响）。建议：样本收集与操作中注意防污染（无热源）； 对侵袭性真菌感染的高危患者，推荐一周内2次G试验连续检测。
2、真菌筛查试验--GM试验优点：GM试验阳性提示患者存在侵袭性曲霉菌病(IA)； GM试验提前了IA的诊断时间，一般先于临床症状出现阳性； 可定量检测，动态观察，评估病情严重程度和治疗效果； 标本采集方便。缺点：对非粒细胞缺乏的患者敏感性差； 对使用激素的患者和器官移植患者敏感性差； 对慢性曲霉病敏感性差； 影响因素较多（如药物和白蛋白等）。建议：对于侵袭性真菌感染的高危患者，推荐一周内2次，与G试验联合检测。
3、曲霉抗体IgG优点：诊断亚急性侵袭性曲霉病(SAIA)与慢性肺曲霉病(CPA)和过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）； 针对非严重免疫抑制/非粒细胞缺乏患者(如结核，血液病)合并感染，高敏感性，重复性好； 与GM试验互补覆盖常见曲霉感染； 可区分定植与感染； 取标本方便，可用于诊断以及治疗监测。缺点：真菌为条件致病菌，可刺激机体产生抗体，导致产生假阳性； 免疫力低下的患者难以产生足够的抗体。重要指南推荐：恶性血液病和造血干细胞移植粒缺患者，感染了曲霉菌，强 烈推荐GM试验； 慢性空洞性肺曲霉病推荐IgG试验；
4、念珠菌抗原及抗体（临床应用不多）优点：念珠菌甘露聚糖抗原为念珠菌特异性抗原成分，对血清抗原的检测可以实现念珠菌病的早期诊断(早干血培养阳性67天)； 抗原、抗体联合检测，可敏感性显著高干单项检测(83%Vs30%)； 取标本方便，可用于诊断以及治疗监测。缺点：甘露聚糖抗原稳定性相对较差，容易降解，也可被抗体中和。
5、隐球菌荚膜多糖抗原检测优点：可以实现隐球菌感染（肺炎、脑膜炎）的早期诊断； 试验方法简单，敏感性和特异性高(>90%)，滴度高低提示疾病的严重程度； 取标本方便，可用于检测血液、脑脊液及肺泡灌洗液。缺点： 试剂价格较贵； 治疗成功后抗原仍然阳性，故不能作为治疗有效的指标。
真菌的世界非常五彩缤纷，真菌的检验不管是形态学检测，还是免疫学检测理清楚思路很重要，最后马筱玲主任以白居易的一首诗结尾：乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。
图 文：杨 静
微生物学起来。
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