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原创 湛玉晓 SIFIC感染循证资讯4月27日
撰写：湛玉晓（郑州大学第一附属医院）
葡萄球菌烫伤性皮肤综合症（SSSS）对新生儿和五岁以下的儿童的影响虽非唯一，但较为显著。它是由含有编码剥脱毒素A（eta）和B（etb）的基因的金黄色葡萄球菌菌株感染引起的。大约有5%的金黄色葡萄球菌可以产生剥脱毒素。这些毒素作用于表皮的透明带，导致一系列疾病，从轻度局部水疱到广泛的全身性病变。如果早期立即给予抗菌药物治疗，大多数情况下的预后良好。
由于缺乏临床或实验室监测系统，英国的SSSS发生率尚未可知。英国公共卫生的葡萄球菌参考单位数据库显示，英国每年确诊约50–100例SSSS病例，相当于0.94–1.88例/10^6/年（未发表）。欧洲各国SSSS的发病率各有不同，估计发病率从法国的0.56例/10^6/年到捷克共和国的2.53例/10^6/年不等。产科和新生儿病房很少报道SSSS暴发。2012年12月至2013年3月英国某产科病房发生了新生儿SSSS暴发。经详细的流行病学和微生物学调查，发现有8名新生儿感染了金黄色葡萄球菌暴发毒株spat346。8个分离株均包含编码剥脱毒素A（eta）的基因，其中6个包含编码毒素B（etb）的基因。
结果
8名新生儿符合暴发病例的定义。所有病例均足月出生，并在生后10天内主要在会阴或脐周或两者同时出现皮肤病变。7名入院接受静脉内抗菌药物治疗。所有新生儿均康复良好。
根据新生儿在产科的暴露时间，暴发发生在3个不同时段，第1时段（第1至11天）发生4例，第2时段（第23至31天）发生3例，第3时段（第88天）发生1例（图）。
两位母亲报告了皮肤感染（乳房病变和剖腹产伤口感染），但是他们的伤口拭子葡萄球菌为阴性。其余无其他疾病的报道。
既往微生物实验室记录未发现在感染暴发前6个月的新生儿中有任何抗四环素耐药的金黄色葡萄球菌分离株。
新生儿筛查
在第1阶段（出院时进行新生儿筛查）中，筛查的47例新生儿中有19例发现存在金黄色葡萄球菌定植，其中一例（病例5）被鉴定出感染暴发毒株。在第2阶段（重复筛查）中，67例新生儿中有30例发现有金黄色葡萄球菌定殖，但没有发现感染暴发毒株。
员工筛查
对3名患有皮炎的医护人员（HCW）的手进行监测。其中1名医护人员有活跃的皮肤损伤，然而从其手部采样的拭子葡萄球菌检测为阴性。其他2名HCW没有采样，因为他们在评估使没有活动性皮炎。
确定了20名与患儿高频接触的工作人员。除1名其他19人均已接受目标性筛查，因此感染控制小组（OCT）决定对产科病房的217名工作人员展开大规模筛查，发现46名（21％）存在葡萄球菌定植。其中1名工作人员（HCW A）在第89天时被发现了携带感染暴发菌株，该名工作人员为3名皮炎患者之一，与患病新生儿接触频繁度居第二位，在最初目标性筛查时也接受了鼻拭子筛查，但并未分离出金黄色葡萄球菌，因当时患者无活动性皮炎，并未对病变部位进行采样。在发现HCW A携带了感染暴发毒株后，立即将其调离临床工作环境，未再对产房剩余工作人员进行筛查。迄今为止，未再有感染暴发菌株的报道（2014年8月）。
环境调查
所有环境拭子检测金黄色葡萄球菌均阴性。
讨论
有皮肤病变的个体更容易被葡萄球菌定植并脱落。患有慢性皮肤疾病的无症状定植HCWs先前曾被认定为是医疗机构中葡萄球菌感染暴发的来源 。
回顾过去，从这次暴发中学到的一个重要教训是，作为新生儿葡萄球菌院内感染暴发调查的一部分，应对已知患有皮肤疾病或处于活动期的工作人员同时进行微生物学和临床筛查。HCW A在第22天时采集鼻拭子进行了目标性筛查然而金黄色葡萄球菌培养结果为阴性。培养阴性的可能原因有间歇性定植或脱落，低水平携带或采样方法不足。通过多点擦拭并用混合富集培养最终成功地从HCW A中分离到了暴发菌株，从而结束了暴发调查。基于微生物学和流行病学证据，这次暴发中HCW A很可能在病原体传播中起关键作用。然而HCW A的暴发毒株来源仍然不清楚，因为HCW A已经在医院以相同的临床角色被雇用了很多年，并且与以前的感染暴发没有关联。
在两个不同的短期内对所有新生儿进行筛查，以了解是否发生了暴发毒株的无症状感染。在出院时筛查的114例新生儿中，已有49例（43％）存在金黄色葡萄球菌定植，其中1例新生儿鉴定到暴发毒株，与既往研究一致，表明医院内新生儿的葡萄球菌携带率为30–90％。尽管只发现了1个病例，但对出院新生儿进行筛查可以为评估传播几率提供有价值的见解，并在一定程度上为感染控制措施的有效性提供保证。
由于所有新生儿的病变均集中在脐部和会阴部，因此对脐带护理流程进行了回顾。有人指出，没有按照国家标准规范对脐带护理采取任何具体的干预措施。过去曾建议使用抗菌药物，但目前的共识并不支持常规使用抗菌药物，特别是在高收入国家。
必须注意这项研究的局限性。首先，实际病例数可能会更高。尽管我们的建议社区医生将可疑病例转诊至医院，很可能有一些轻症病例直接在社区得到处理并没有报告OCT。其次，在两个单独阶段对婴儿的脐带拭子筛查尚不完全，因为在这两个筛查阶段已出院的新生儿未进行筛查。然而，这种筛查工作中偏倚的随机性不太可能从实质上改变该队列中葡萄球菌携带率。第三，无生命环境在传播该疾病中的作用不能完全排除，因为环境擦拭仅限于感染控制小组认为是高风险的区域，并在感染暴发后期清洁消毒流程已得到重大改进之后进行。
尽管遇到了多重挑战，但持续的调查最终鉴定到了携带暴发毒株的医务工作者，并将其调离工作环境从而成功地解决了感染暴发问题。这次暴发凸显了当常规技术未能成功识别工作人员携带者时，实施强有力的拭子和培养方法的必要性。此外，这次暴发为HCWs在金黄色葡萄球菌的院内感染传播中的作用提供了越来越多的证据，提示需要重新评估职业健康筛查政策以监测医护人员的健康状况，尤其是那些患有慢性皮炎的人。
文献点评：
该文献阐述了2012年至2013年期间发生在英国某家医院产科病房新生儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）医院感染暴发的事件始末，阐述了详尽的流行病学和微生物学调查过程。对病房配置、环境及感控措施进行调查，并对新生儿和产科工作人员开展目标性监测。最初通过筛查新生儿有接触的目标人群，并未检测到感染毒株。最终通过多点擦拭和混合富集培养的大规模筛查最终锁定感染暴发毒株spat346的携带者（工作人员A）。该名人员患有慢性皮炎，与患病新生儿接触频繁度居第二位，最初筛查鼻拭子葡萄球菌培养阴性，因当时患者无活动性皮炎，故未对皮肤进行采样，随后开展大规模筛查时培养出感染暴发毒株。在发现HCW A携带了感染暴发毒株后，立即将其调离临床工作环境，后感染暴发终止。
患有慢性皮肤疾病的无症状定植HCWs曾被认定为是医疗机构中葡萄球菌感染暴发的来源，有皮肤病变的个体更容易被葡萄球菌定植并脱落。因此应对已知患有皮肤疾病或处于活动期的工作人员同时进行微生物学和临床筛查。这次感染暴发事件提醒我们当常规技术未能成功识别工作人员携带者时，实施强有力的拭子和培养方法十分必要。
参考文献: Lamand V, Dauwalder O, Tristan A, et al. Epidemiological data of staphylococcal scalded skin syndrome in France from 1997 to 2007 and microbiological characteristics of Staphylococcus aureus associated strains. Clin Microbiol Infect. 2012;18(12):E514-E521. doi:10.1111/1469-0691.12053 Haill C, Fletcher S, Archer R, et al. Prolonged outbreak of meticillin-resistant Staphylococcus aureus in a cardiac surgery unit linked to a single colonized healthcare worker. J Hosp Infect. 2013;83(3):219-225. doi:10.1016/j.jhin.2012.11.019 Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis. 2005;5(12):751-762. doi:10.1016/S1473-3099(05)70295-4 Dancer SJ, Simmons NA, Poston SM, Noble WC. Outbreak of staphylococcal scalded skin syndrome among neonates. J Infect. 1988;16(1):87-103. doi:10.1016/s0163-4453(88)96249-4
文献来源：Paranthaman K, Bentley A, Milne LM, et al. Nosocomial outbreak of staphyloccocal scalded skin syndrome in neonates in England, December 2012 to March 2013. Euro Surveill. 2014;19(33):20880. Published 2014 Aug 21. doi:10.2807/1560-7917.es2014.19.33.20880
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