【感染科普笔记2021-9-29】蔡虻丨输液连接的规范使用与导管相关血流感染防控
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 15:33 编辑蔡虻丨输液连接的规范使用与导管相关血流感染防控
讲者丨蔡虻（北京医院医院感染管理处）整理丨王超责编丨许缤来源丨2020年第16届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第4届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议
日常医疗实践中，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然后随之产生的导管相关血流感染的发生，不仅延长了患者住院时间，也增加了患者的死亡率，本次年会特别邀请了来自北京医院医院感染管理处蔡虻处长为大家详细讲解了血管导管的使用及感染防控。
背景
一、静脉输液是常用的注射操作
[*]输液治疗主要用于补充容量、给予药物、提供营养。
[*]主要途径：外周短导管、中长导管（国内刚开始，使用较混乱）、中心静脉导管、经外周中心静脉导管，头皮钢针现在临床不提倡使用。
[*]主要并发症：感染、管路滑脱、外渗和渗出、静脉炎、堵塞。
二、导管相关血流感染是输液治疗的主要并发症之一
[*]外周静脉导管（PVC）相关血流感染一项研究中，在85063个PVC中，与PVC相关的BSI的发生率为0.18%，其中分别占院内BSI和CRBSI的6.3%和23%
[*]中央导管相关血流感染美国CLABSI发生率为 0.29%，北京市2017年的数据是1.8%
[*]危害：延长住院时间、增加花费、增加痛苦、增加病死风险25%
三、CLABSI发病机制1. CRBSI的感染途径：1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端（腔外移行，多发生于置管7天以内）。2)通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口污染（腔内定植，多发生于置管10天以上）。3)在某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管。4）极少罕见情况下，由于输入污染的液体导致CRBSI。
四、接头和端口污染与CLABSI接头和端口污染导致50%以上的置管后感染，71.7%以上的置管后感染发生在置管5天后，且感染来源并非来自皮肤的菌群。
接头和端口污染原因常为：不恰当的导管操作、未执行手卫生、接头消毒时间不足、不正确的培训、导管连接操作和出口维护较差、接头设计缺陷。
避免污染的主要措施一是尽可能减少对导管端口和接头的操作次数，因此，选择恰当的输液链接很重要。
五、输液连接的作用
[*]用于给药、加药。
[*]间断输液时导管端口保护。
[*]提供更多给药通路。
[*]属于输液附加装置。
[*]输液连接的分类。
5.1肝素帽1970年发明，连接在导管座端，有注射塞供由针连接给药。其优点是密闭性，可减少污染。
[*]缺点：针头反复刺入不可避免产生微粒、增加静脉炎风险、不稳定连接，增加医务人员针刺伤风险。
[*]规范操作：应作为端口保护帽使用、一旦污染或取下，应弃去不要重复使用，需关注放射科、麻醉科操作。
5.2三通用于连续性输注、提供多通路连接、可控制液体流向，用于频繁采血，连接到导管座或尾端，属于相对开放系统，可增加污染风险，建议与导管帽或无针接头连接可间断输注，多于麻醉，重症，心脏介入，放射检查等使用。
5.2.1三通污染的情况
[*]2000年之前的研究报告，在临床使用72小时后，有22%的三通入口端受到污染；
[*]2000年之后，有研究比较成人重症监护室，开放式三通与密闭式三通（三通与无针接头联合使用）使用72小时污染情况，密闭式三通污染显著减少（3/4项研究）。其中1项研究显示CLABSI下降。
一项关于三通板和麻醉机表面污染的研究显示，61个患者，32%的患者三通管腔内污染，环境表面消毒效果欠佳，再加上手部卫生不足，被认为是造成三通污染的原因。
5.2.2 三通及使用方法的重要性另一项关于开放式三通与密闭式模拟实验三通污染情况：
[*]消毒过的封闭式三通没有污染（0/152）；没有消毒的封闭式三通有4%（7/162）的培养阳性；开放的三通有3.2%（5/154）的污染。
提示连接设计以及使用方法是三通污染的重要因素
另一项前瞻性研究，观察回到麻醉护理单元的患者，将使用过的三通套件放在无菌容器中，进行管腔内棉签擦拭培养，24个三通套件（70个三通）中，9个套件中至少一个三通培养阳性（38%），12个三通培养阳性（17%）。
干预措施：麻醉师随身配备手消毒剂凝胶。
5.2.3三通延长管更换时间一项体外研究手术患者何时将其从患者身上移除，收集了当日使用的带三通延长管，包括已被用于灌注丙泊酚和非丙泊酚麻醉的三通延长管。分别在术后6、24和48小时从三通中抽取液体样本，共计三组，每组50个样本，每个三通收集一份标本，共计150个标本：用于丙泊酚的三通的细菌培养阳性率17.3%（26/150），而非丙泊酚的三通的细菌培养阳性率为18.6%（28/150）。
48小时时，用于丙泊酚的三通的细菌计数显示出明显更多的生长，菌落平均为472CFU/mL,非丙泊酚三通的平均为4CFU/mL。
研究人员强调了对持续静脉输注三通死腔内细菌生长的担忧，并建议在手术后立即更换带有三通的延长管。
美国安全注射协会对临床使用三通情况的一项调查，三通的使用率分别是：输液给药63.9%、血液动力学监测43.1%、外周动脉压监测37.1%、CVC采血39.6%、PVC采血14.9%、采集动脉血34.2%、CVC导管给与抗凝药物57.4%。
使用情况：60%的受访者报告经常看到三通管路开放；75%报告使用无针接头连接三通；42%的受访者报告看到三通消毒不足。
移除三通的时机：输液治疗停止时；特殊程序结束时；特定时间间隔和导管一起移除；给药装置更换时移除。
5.2.4美国安全注射协会手册实施细则认为：由于三通会增加感染的风险，应该避免使用。
异丙酚麻醉会增加术后感染的风险，因为微生物会在三通死腔繁殖。患者皮肤、护士的手部以及环境的细菌感染均会导致与三通有关的感染风险（IV）。
使用带无针输液接头的三通或多通路连接管取代端帽或无针接头替代三通，以避免三通污染的风险（IV）。
护理实践专家共识中推荐意见：建议将三通用于密闭式输液系统中，并需要与无针接头连接使用，且严格遵守操作规范，减少频繁操作，与输液系统一同更换。
5.2.5.三通的规范使用应谨慎选择使用，间断输液避免使用；应与无针接头配合使用增加安全性；连续输液时可以使用（超过72~96小时），与输液装置一起更换；尽可能减少操作次数；污染及时更换；每天评估继续使用的必要性。
6.无针连接无针连接是间歇给药装置，用于连接注射器或输液管路，是相对闭合系统，应避免快速输注晶体溶液和红细胞。
7.肝素帽和无针输液接头使用情况2013年全国部分三级甲等医院静脉治疗护理现状分析：共27个省147家医院参与调查，18（12.2%）家医院全部使用无针输液接头，120（81.6%）家医院同时使用肝素帽和无针输液接头，9（6.1%）家医院全部使用肝素帽。
2016年国家卫计委医院管理研究所“中国安全注射现状调查报告”显示：16个省930家医疗机构中，外周留置针患者中，肝素帽使用率60.21%，无针输液接头的使用率为39.79%。
7.1有关无针输液接头与肝素帽的一项研究7.1.1研究目的：比较外周静脉导管使用肝素帽连接和无针接头连接，对于导管相关静脉炎发生率、留置时间/住院时间。
[*]研究方法：前瞻性，阶段性对照研究肝素帽入组340例患者/620支留置针，无针接头组135例患者/169支留置针；
[*]研究结果：静脉炎：肝素帽组60%；无针接头组7% P＜0.01多元回归分析比较年龄/性别/穿刺位置/敷料种类/接头各类，仅接头与导管相关静脉炎相关。
7.1.2.有关无针输液接头与肝素帽的另一项研究12.1目的：无针输液接头在静脉输液中预防感染的作用
[*]方法：随机抽取观察组和对照组，每组76人，分别使用可来福接头和肝素帽；
[*]结果：使用无针输液接头针刺伤减少43%；同时可避免针头反复穿刺肝素帽堵塞，或在穿刺过程中的误扎污染及小微粒进入血管造成的热源反应。
8.三通与分隔膜无针输液接头的随机对照研究
[*]目的：比较三通与分隔膜接头的CLABSI及卫生经济学研究
[*]方法：随机方法在2012年4月~2014年8月，5个成人ICU病区1096例病人，评估CLABSI发病率和感染相关费用。
[*]结果：队列研究实验组：547例病人采用分隔膜加预冲洗注射器；对照组：549个病人的采用三通加注射器盐水组；CLABSI：实验组2.21/千导管日，对照组6.40/千导管日；
[*]实验组有更低的非感染存活率HR：0.33/人，更高的调整质量生活年0.0008/人，节约费用402.88美元/人。
9.无针接头分类9.1无针输液接头按照功能分为：
[*]正压接头：在无夹闭状态下断开连接时，少量液体被推出导管腔，仅在断开连接时发生。
[*]负压接头：在无夹闭状态下断开连接时，血液会回流至导管腔
[*]平稳压接头：在无夹闭状态下断开连接时，可能少量血液会回流至导管腔。
9.2哪个类型无针接头感染率低？14.2.1 Meta分析：使用正压接头与负压、恒压接头与预防CLABSI研究
[*]目的：比较正压接头与负压、恒压接头预防CLABSI效果。
[*]方法：仅7项研究满足条件被纳入，4项ICU的研究，1项家庭护理，2项长期护理机构的研究。
[*]提示：纳入研究研究质量中等或较低，已发表的研究文献有限需要开展进一步的研究。
[*]已有的研究提示：关于有效预防CLABSI的无针接头，没有推荐意见，与其关注接头的设计，不如更多的关注无针接头的规范操作和使用。
10. 输液接头的选择研究虽然五份CLABSI暴发报告支持反对使用正压接头，但报告中有遗漏的内容：CLABSI增加的一种解释（在一些报告中被遗漏）是错误的夹闭顺序导致感染，在一般情况下，接头的设计，标签，使用或导管的护理可能还有其他因素增加感染风险，但这些因素都无法从这些报告中得到证实。
目前没有证据表明通过设计特征或功能类型（正压，负压或平衡压）来判定为优质或劣质接头。
推荐意见：没有明确某种类型的输液接头在预防CLABSI方面优于另外一种，但表面光滑的输液接头容易消毒，结构透明的输液接头冲洗效果更可视。
11.哪类接头堵管率低？
[*]不当的操作可能增加血栓风险；
[*]有一半的血管通路堵塞与血栓形成有关；
[*]而血栓形成中有5-25%与管腔内液体返流有关；
[*]操作不当可能增加导管尖端回血和产生血栓的风险。
因无针接头的复杂结构以及冲洗导管和接头时，注射器断开连接时产生的内部压力变化，从而对于冲管、封管效果产生一定影响。
纤维蛋白沉积在导管和无针接头的内表面，增加了凝固酶阴性葡萄球菌的定植风险，多种机制，可能导致血栓形成，增加细菌定植和感染风险。
12.不同类型接头返流情况研究
[*]目的：测量不同类型接头冲管后断开注射器时液体返流情况。
[*]方法：9个不同品牌类型接头，测量540次，4种规格的导管。
[*]研究结果：各类接头均有不同程序返流。
[*]提示：正确的冲管技术，正确的夹合和分离注射器顺序会影响到接头使用的效果。
13.无针输液接头操作和维护相关调查
[*]方法：邀请554/4000医务人员回答了22个问题。
[*]结果：25%报告不知道所使用的无针输液接头类型，52.8%报告正确的夹闭顺序，
94.3%报告他们在每次使用前会进行消毒，但是技术上有不同。
[*]结论：在某些接头的相关知识，正确的消毒和冲管和平闭顺序上存在一定鸿沟。
[*]提示：对医务人员培训应关注无针输液接头与CLABSI以及导管堵塞，有必要不断地进行专项接头产品和使用以及正确技术的培训。
不同接头的操作程序容易混淆。减少接头的种类可以避免操作方法混淆导致的风险。“冲管、平闭以及断开注射器的顺序根据接头的类型决定”。
14.输液接头的选择14.1哪种接头感染率低？鉴于研究设计、研究人群、研究方法等限制性，没有证据证明哪类接头能更好的预防CLABSI，且血流感染率与临床操作有关。
14.2哪种接头堵管率低？由于研究在患者人群、治疗方案、导管类型、冲管方法等方面的限制性，且血栓性堵管与多种输液治疗，频繁通过导管抽取血样本、不恰当的总管等相关，无法确定将血栓性堵管降至最低的接头选择类型。
14.3美国安全注射协会手册实施细则对于无针输液接头：A. 无针输液接头的主要目的在于保护医务人员（法规）。C. 无针输液接头的内腔易存在微生物污染的风险，需仔细执行预防感染操作，对于预防或减少CLABSI所需的无针输液接头的设计和类型尚无统一的意见（IV）。D. 无针输液接头的内部结构与液体通路不同，可产生最少血栓性血管通路内腔阻塞的装置设计尚有争议，有待进一步研究（IV）。E. 规范无针输液接头的类型可减少步骤混淆的风险并改善使用结果（V）。
15. 有关消毒无针输液接头端口的一项临床证据系统回顾：
[*]方法：系统评估140项研究和34项关于无针输液接头消毒措施的摘要，接口污染对感染的影响，以及教育培训和依从性。
[*]结果：在置管后导管污染的最大风险：无针接头有33~45%的污染。对接头消毒的依从性低至10%。最佳消毒时间和技术尚未确定，但建议用70%的酒精擦洗5-60秒（不同类型消毒时间不一样，中国专家建议至少消毒15秒）。
[*]研究表明：当使用酒精消毒帽时，感染减少48%~86%的结果有统计学意义。
[*]临床意义：医疗机构与医务人员，应遵守基本的无菌原则。让一线员工参与决策，促进教育，促进对失败后果的理解，并遵守接头消毒的标准。各类接头的使用消毒参照使用说明书。各种不同类型的接头可能导致护士操作上的混淆，应引起关注。
无针输液接头的消毒需要关注的问题：即便是新连接上的接头也应该进行消毒；采集血标本时先更换旧接头后进行；体外试验研究表明，擦拭时间越长，越能降低外表面的微生物负荷，（即便是有抗菌性的无针接头进行消毒时，也要有机械擦拭）；JCI要求，医疗机构应该制定输液连接前消毒接头的操作规程；虽然不能依据现有的证据确定每种类型的无针接头的风险程度，但可以通过提高安全使用无针接头和所需的实践技能，大大减少感染和导管腔阻塞等并发症。医疗机构应评估操作依从性。
六、中央导管护理与感染防控实践1.CLABSI防控调查结果中华护理学会医院感染护理专业委员会2017年进行的“国内三甲医院ICU导管相关性感染防控护理实践的多中心调查研究（2017）”：全国55所三级甲等医院117个ICU参与调查，包括北京、上海、广西、江苏、江西、新疆、云南、内蒙古、贵州等15个省份/自治区/直辖市。结果：护士对所在病区感染率数据知晓率低；临床实践与感染防控最佳实践存在差距。
2.消毒导管帽可以有效降低CLABSI：导管帽内有异丙醇的海绵，如一用一更换，系统综述显示，可以有效降低CLABSI，降低血培养污染。
3.没有足够证据说明可有效预防CLABSI和降低血栓性堵管发生的输液接头类型。对于无针输液接头，每次连接输液装置前，应对无针输液接头进行消毒，使用葡萄糖氯已定乙醇，70%的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5~60秒，具体时间和消毒剂的选择可根据厂商说明。
即使是对有抗菌性的无针输液接头进行消毒时，也要用机械法强力擦拭。
建议护理管理者制订输液接头使用的操作规范。
更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5~7天更换一次，发现无针接头中有残留血液或其他残留物、接头或其他附加装置被取下或怀疑污染时应立即更换无针接头。
间断输液的患者，不应将无针输液接头暴露在外，会增加污染机会。在国内常用无菌纱布包裹，或用输液贴包裹。国外相关研究同样指出应使用输液接头保护帽等无菌防护装置。
4.CLABSI/CRBSI的预防措施置管环节：手卫生、最大无菌屏障、选择锁骨下静脉、洗必泰乙醇皮肤消毒、每天评估留置导管的必要性。维护环节：无菌技术、手卫生、接头消毒、冲封管、更好敷料、保持管路通畅、洗必泰敷料使用。
总结：蔡虻处长呼吁临床人员关注输液连接的规范使用，加强学科之间的协作，促进规范操作，制定输液连接规范操作；恰当选择使用输液连接附加装置；良好的手卫生；及时彻底清洁消毒；规范冲管和封管操作；落实措施才能有效预防导管相关血流感染。
封面图片来自网络图文：王小虾
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