多重耐药鲍曼不动杆菌的空气传播：在 COVID-19 大流行期间对医院感染传播的影响
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原创 陈静 SIFIC感染循证资讯昨天
四川省人民医院 陈静 编译
引言：
多重药物鲍曼不动杆菌（MRAB）院内传播已日益成为医疗机构的威胁，然而 COVID-19 的爆发对医院多重耐药菌（MDROs）的控制提出了进一步挑战。在香港，所有新诊断为新冠的病例进入公立医院的空气传播感染隔离室（AIIRs），使得社区和医院新冠疫情暴发的风险降到了最低。然而，由于临床怀疑新冠的患者优先使用隔离室，MDROs 的控制可能受到危害。
本研究描述了一个神经内科病房两组医院内 MRAB 感染传播事件，该病房是带有开放式房间的传统设计的普通病房。本研究进行了全面的环境监测，包括在患者房间内进行空气采样、对高频接触区域和高度不可及的表面（如天花板上的排气格栅）进行表面擦拭；并进行全基因组测序以了解患者、空气和环境分离 MRAB 的流行病学相关性，这对感染的预防和控制有着重要意义。
方法：
MRAB 被定义为对所有常规抗菌药物具有体外耐药性的鲍曼不动杆菌。研究期间和之后（直到最后一名患者出院）对所有患者进行主动监测培养（每周加住院第 14 天）。常规筛查标本包括鼻拭子、腋窝及腹股沟拭子、直肠拭子，采集痰、气道吸取物、导尿、引流液和伤口拭子（如有）。在指定房间内实施接触隔离措施，每天两次用 125ppm 二氧化氯进行环境消毒；工作人员在房间外穿戴个人防护用品（PPE），在房间内脱卸 PPE，并在护理患者后立即手卫生。
对治疗车、换织物的推车、血压计和袖带、住院患者医嘱录入的平板、桌子、护士站电脑及鼠标等 9 个高频接触和公用物品或表面进行采样（图 1）；
并对三个高度不可及的物表采样，包括墙上生命体征监测屏幕顶面、天花板下方墙壁及天花板的排气格栅；同时对 MRAB 患者房间进行空气采样。对 10 株患者分离株、11 株环境分离株和 2 株临床参考菌株进行全基因组测序。
结果：
MRAB 医院感染的流行病学调查与控制
2020 年 6 月 29 日至 2020 年 9 月 26 日（研究期间），神经内科病房两组 MRAB 医院感染传播共涉及 11 名患者，病例 1 和 2 有流行病学联系，而病例 3-11 属于另一组。在 11 例 MRAB 患者中，腋窝和腹股沟的定植率为 90.9%，直肠和呼吸道标本的定植率均为 81.8%。11 例 MRAB 患者中有 7 例（63.6%）在身体的三个或更多部位有 MRAB 定植，这部分患者的 MRAB 定植天数明显高于有两个或更少部位定植的患者。在 2021 年 2 月 11 日最后一名患者出院之前，共有 158 名患者接受了 MRAB 主动筛查，MRAB 发生率为 7.0%（11/158 例）。
环境和空气样本 MRAB 培养
共采集 160 份环境和空气样本，31 份（19.4%）标本中分离到 MRAB。当病房中只有一名未识别的 MRAB 患者（病例 1 和随后的病例 3）时，高频接触的公用物品或表面的污染程度分别为 33.3%（2020 年 7 月 3 日）和 100%（2020 年 9 月 2 日）。在指定病房内对 6 名 MRAB 患者进行队列护理，将公用物品或表面的污染降至零。
隔离的病房中，在空气取样时间（25 分钟）内，换尿垫期间但不是换尿垫之前始终检测到 MRAB 在空气中扩散。通过沉降板法的 42 份样本中仅有两份（4.8%）显示空气中存在 MRAB，这两份阳性样本是在更换尿垫时获得。在排气格栅和高度不可及的表面收集的 83 个拭子中，有 14 个（16.9%）受到 MRAB 污染，包括 27 个排气格栅样本中的 6 个（22.2%）和 56 个高度不可及表面样本中的 8 个（14.3%）。当隔离病房已满（6 名 MRAB 患者）时，排气格栅中 MRAB 污染的比例明显高于少于 6 名患者时；当隔离病房容纳三名或以上 MRAB 患者时，高度不可及表面的 MRAB 污染比例也显著升高。
全基因组测序
在 11 例 MRAB 患者中，从 10 株 MRAB 患者分离株中获得 MRAB 的全基因组染色体 DNA 序列。最大似然树包括 10 株患者 MRAB 菌株、8 株环境分离株和 3 株空气分离株， 将 2019 年分离的另外两个临床 MRAB 参考菌株和 GenBank 中的两个 MRAB 基因组序列作为树的外群（图 2）。
最大似然树中，从患者、环境和空气样本中分离的 MRAB 菌株序列聚集在一起，表明所有患者和环境分离株同源且有流行病学联系。
讨论：
空气、环境和临床分离株之间的克隆关系证实了暴发期间 MRAB 的广泛污染，除了在空气样本中检测到 MRAB 外，高度不可及的表面环境污染进一步支持 MRAB 的空气扩散。因此，为了防止广泛的环境污染并减少 MDROs（如 MRAB）传播，强烈建议采用单间隔离。
然而，特别是在新冠肺炎大流行期间，急症医院的单间隔离设施可用性可能受到限制。在香港，疑似或确诊 COVID-19 患者优先进入隔离设施。如文中案例所示，MRAB 的医院内传播很容易发生在传统设计的普通病房中，这类病房天花板高度低、病房开放式、气流方向从患者房间到走廊。走廊三个排气格栅 MRAB 均为阳性，也许这可以解释此次暴发病房内公用物品和表面受到广泛污染的原因。尽管医护人员手卫生仍然是环境污染和 MRAB 医院传播的一个重要混杂因素，但此次暴发发生在 COVID-19 大流行期间，这期间医护人员的手卫生依从性已增加。
当 MRAB 患者被安置在指定病房内时，随着 MRAB 患者数量增加，病房内高度不可及表面的空气扩散和环境污染程度显著增加。葡萄糖酸洗必泰浴可减少 MRAB 的皮肤定植，在本研究患者队列中，MRAB 患者在住院期间开始每日葡萄糖酸洗必泰沐浴后，空气和高度不可及表面的 MRAB 检出率逐渐降低。
结论：
MDROs 患者优先单间隔离，如果没有单人间，最好安置在带隔断和闭门的封闭房间内。同时，应在医院改造和重建计划中设置独立的空气通风系统，最好是关闭进气和排气。
参考文献：S.-C. Wong et al. Air dispersal of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: implications for nosocomial transmission during the COVID-19 pandemic. Journal of Hospital Infection 116 (2021) 78-86
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