【感染科普笔记2021-9-27】沙巍丨非结核分枝杆菌肺病诊断和治疗进展
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 15:34 编辑沙巍丨非结核分枝杆菌肺病诊断和治疗进展https://mp.weixin.qq.com/s/2ySwyxpqymM6MeQWxrqiTA
讲者丨沙巍（同济大学附属上海市肺科医院）整理丨陆静（芜湖市第二人民医院）责编丨王莉（武汉大学人民医院）来源丨SIFIC 2020云上年会
非结核分枝杆菌肺病（NTM）是指由非结核分枝杆菌感染肺脏并引起了肺组织病变。NTM的毒力较结核分枝杆菌低，属于机会致病菌，多继发于有慢性肺基础疾病的患者，NTM肺病的临床特征与肺结核极为相似，临床医师极易误诊误治。由于治疗方法与肺病结核不同，一日误治，可能造成严重后果。且听来自同济大学附属上海市肺科医院的沙溢教授为大家分享非结核分枝杆菌肺病诊断和治疗进展。
一、NTM的分类至2018年7月30日：192种，13种亚种。具有致病性的菌种达40余种，常见的亦有20余种.I组-光产色菌，如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌；Ⅱ组-暗产色菌，如戈登分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌；III组-不产色菌，如鸟分枝杆菌复合群(M.avium complex.MAC)、溃疡分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌；IV组一快生长菌，如偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌。世界范围内的NTM肺病的疫情都在上升。
二、NTM危害的人群主要有三大类
[*]慢性肺部疾病患者：肺结核、支扩、COPD。
[*]免疫低下患者：HIV/AIDS、结缔组织疾病。
[*]医源性感染(院内感染)：外科手术美容。
三、NTM肺病是结核病防治的重要阻碍
[*]临床症状与结核病类似。
[*]涂片无法和结核区别。
[*]菌种鉴定复杂。
[*]特殊的药敏检测方法。
[*]治愈率低，误诊为MDR。
四、NTM肺病的临床表现
[*]大多数患者肺部已有基础疾病。
[*]临床症状和体征与肺结核极为相似。
[*]全身中毒症状等较肺结核轻。
[*]多数人发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化。
[*]急性发病可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、消瘦和萎靡不振等症状。
五、NTM肺病的影像学表现特点多种形态病变混杂
[*]多发结节影、斑片及小斑片样实变影。
[*]薄壁空洞影。
[*]右肺中叶和左肺舌段小叶中央结节(树芽征)合并支气管扩张。
[*]纤维条索影。
[*]病灶可累及双肺下叶。
[*]较少出现胸腔积液。
六、胸部影像学分型
七、实验室病原学检查抗酸涂片和分枝杆菌培养、NTM和MTB初步鉴定(PNB、MPB64抗原检测）、菌种鉴定（分子、分枝菌酸、蛋白质谱图）。
八、确诊的诊断标准具有呼吸系统症状和(或)全身症状，胸部影像学符合NTM表现，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：
[*]痰NTM 培养2次均为同一致病菌；
[*]BALF中NTM培养阳性一次；
[*]经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM 培养阳性；
[*]肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)；并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性≥1次。NTM菌种鉴定主要4大类方法：基于生长特性和生化反应的传统方法、基于特定基因序列(如16SrRNA16Sr-23SrRNAhsp65rpoB基因等)、多态性的基因分析方法、根据菌体特定成份(如脂肪酸分枝菌酸等)建立的色谱法、基于蛋白组学的飞行质谱技术。
[*]诊断注意事项病灶符合NTM特征性表现是诊断肺病的首要条件。痰多次培养到相同NTM必须排除上呼吸道污染。尽可能行BALF培养，痰单纯培养一次并不能确诊分子生物学鉴定不能代替痰培养作为诊断依据。可能存在结核和非结核分枝杆菌同时存在的情况。
九、治疗NTM肺病治疗原则以新大环内酯类为核心药物、5-6种药物联合、不同病原不同方案、强化期：6-12个月总疗程：痰菌阴转后12个月、疑似病例不进行诊断性治疗。
[*]MAC的治疗方案：轻度：每周3次的治疗方案：克拉霉素1000mg（或阿奇霉素500mg）、利福平600mg和乙胺丁醇25mg/kg；重度：每日治疗方案：克拉霉素1000mg或阿奇霉素250mg、利福平450~600mg和乙胺丁醇15mg/kg。在治疗开始3个月可考虑用阿米卡星静脉或者吸入。
[*]克拉霉素耐药：每日治疗方案：利福平450~600mg、乙胺丁醇15mg/kg、异烟肼300mg或莫西沙星400mg，在治疗开始3个月可考虑用阿米卡星静脉或者吸入。
[*]对于大环内酯类敏感鸟分枝杆菌复合群肺病患者，建议以阿奇霉素为基础的治疗方案，而不是基于克拉霉素的治疗方案。
[*]堪萨斯分枝杆菌病的治疗方案（1）每日治疗方案：利福平10mg/kg(最大量为600mg)、乙胺丁醇15mg/kg、异烟肼5 mg/kg(最大量为300mg)或克拉霉素1000mg或阿奇霉素250mg；（2）对利福平耐药者，推荐以体外药敏试验为基础，由3~4种药物组成治疗方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲呗唑或链霉素；（3）脓肿分枝杆菌化疗方案(一) 强化期(2-4月):1-2种静脉用药+口服大环内酯类+FQs头孢西丁 200mg/kg 单次最大剂12g /天,阿米卡星 10-15mg/kg 肾功不全者可隔日, 伊米配能 500-1000mg/天分2-4 次, 替加环素50 mg 每日两次脓肿分枝杆菌化疗方案(二) 巩固期:口服3种抗NTM药物及大环内酯类，口服药物包括氟喹诺酮、利奈唑胺、氯法齐明，或雾化阿米卡星，疗程:阴转后12个月>病灶局限，抗NTM两月以上可以手术治疗。
治疗注意事项：密切随访观察、参考药敏结果、内科联合外科、及时调整或停药。
小结世界范围NTM疫情是不断上升的，治疗NTM前需根据病情严重程度进行评估，权衡收益和风险。NTM诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学表现特点及菌种鉴定。对NTM肺病进行抗菌治疗的决定应根据临床因素、感染种类和患者个体的优先顺序进行个体化制定。
图文：王小虾
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