回顾性研究：COVID-19恢复期患者再次感染SARS-CoV-2病毒
回顾性研究：COVID-19恢复期患者再次感染SARS-CoV-2病毒https://mp.weixin.qq.com/s/0hbcgcqY6RimeQPlPiP8Fw原创 李冲 SIFIC感染循证资讯5月20日
撰写：李冲（泸州市人民医院）世界卫生组织（WHO）于2020年1月30日宣布COVID-19为国际关注的突发公共卫生事件，随后于2020年3月11日，即距其出现不到3个月后，宣布其为全球大流行病。在撰写本文时，COVID-19大流行已经影响了全球213个国家和地区。大流行变得越来越复杂，控制这种疾病的难度越来越大，出院后的患者管理是另一个挑战。
我们进行此综述，旨在总结患者的临床和流行病学特征，并讨论康复患者返阳的原因、康复患者中检测到SARS-CoV-2病毒的传染性以及COVID-19患者出院后的管理。
康复后返阳患者的临床和人口统计学特征
2020年2月上旬，Lan等人首次报道了在恢复期复查，结果阳性的四名中国患者。迄今为止，许多其他研究报告了在COVID-19患者的康复期间使用RT-PCR进行了SARS-CoV-2阳性检测。大部分研究是在中国进行的。出院后COVID-19患者中阳性患者的比例在2.4％至69.2％之间，持续时间为出院后1至38天，具体取决于人群的大小、患者的年龄和标本的类型。出院后返阳患者的年龄为0至91岁，其中男性占26.7–73.3％。返阳的大多数患者无症状或有轻度症状，但有些患者病情进展严重并死亡。
Lu等人对中国广东省的619例出院的COVID-19患者进行了调查，其中87例（14.0％）在康复期间复查为阳性。初次住院时，他们的临床表现较轻，住院时间较短。将36份阳性样品（14根鼻咽，3根喉咙和19根肛门拭子）接种到Vero-E6细胞系中进行培养，无法培养出活病毒。所有阳性病例样本测序均未成功。
来自Habibzadeh的一项研究报道，伊朗康复的患者出院后复查SARS CoV-2，9/13（69.2％）为阳性，是迄今为止见过复查阳性率最高的报道。这些患者在初次住院期间出现轻度至中度症状，包括发烧，咳嗽，昏厥和呼吸困难。在症状最初发作后的22至54天之间以及症状完全缓解后的15至48天之间，重新检测呈阳性。
康复患者中可检测到SARS-CoV-2病毒的潜在原因
恢复期COVID-19患者SARS-CoV-2检测阳性的几种原因，包括RT-PCR结果有误、间歇性病毒脱落、病毒重新激活或再次感染另一种SARS-CoV-2株、或出院后暴露于污染的环境表面中。并且，在患者出院之前，RT-PCR可能会产生假阴性结果。
根据所用临床标本的类型，RT-PCR的假阴性率在3％到41％之间。造成RT-PCR假阴性的原因很多，包括核酸检测试剂盒的敏感性/特异性，样品来源以及采样程序本身。此外，热灭活还降低了SARS-CoV-2的RT-PCR检测的敏感性。
但是，不能排除康复患者再次感染另一种SARS-CoV-2株的可能性。必须对病毒进行遗传学检测，以便在返阳患者中区分是否为SARS-CoV-2的再感染。病毒学因素、宿主免疫状态和免疫抑制程度是SARS-CoV-2病毒再感染的潜在危险因素。
Vargas Ferrer等人表示，ACE2（进入SARS-CoV-2的必要受体）在复检阳性方面可能发挥重要作用。与上呼吸道（URT）相比，下呼吸道（LRT）中病毒大量复制是由这种酶的大量表达决定的。这就解释了为什么病毒在痰中保持阳性的时间比在鼻咽样本中的时间长。因此，出院患者中LRT样本的复检阳性（荨麻疹拭子的阴性结果）与取样部位有关。这意味着在出院时，病毒在下呼吸道少量存在，因此鼻咽拭子试验结果为阴性。过了一段时间，病毒繁殖，病人又转为阳性。
另一个导致出院患者再次检测呈阳性的原因是他们可能暴露在污染的环境里。在Lei等人的一份报告中，从严重的COVID-19感染中恢复过来并在隔离病房中隔离的五名患者仍被证明是阳性。共采集环境地表样品182个。其中，浴室的两个空气样本、病人房间地板的两个样本、病人手机的两个样本和病人面罩的一个样本被发现呈阳性。在LRT拭子中检测到特别高的病毒载量，而一名患者的URT样本仍呈阴性。
复检阳性的康复患者中ARS-CoV-2病毒感染性
传染性取决于病毒复制。如果SARS-CoV-2再次出现，传播能力取决于阳性复查检测。此外，当上皮细胞中的病毒遗传物质含量较低时，病毒的复制能力就会降低。到目前为止，还没有报告与返阳患者接触的人被感染的病例。在一项285名康复的韩国COVID-19患者的复发研究中，这些患者的样本中没有鉴定出活病毒，证实SARS-CoV-2病毒的返阳试验可能是检测到失活的病毒RNA，而不是重新激活或再次感染。
然而，To等人描述了一例出院后142天再次感染的病例，对病毒的体液免疫应答能力的降低是SARS-CoV-2再激活的潜在因素。在另一项研究中，报告了一名居住在巴西里约热内卢的26岁患者可能发生COVID-19再感染的病例。
在首次轻度感染COVID-19超过40天后，患者以更严重的临床症状入院。第二次感染的病毒载量高于首次住院期间。此外，SARS-CoV-2抗体只有在第二次感染后才被检测到。这表明第一次感染不足以建立有效的免疫反应，患者可能经历了新的感染，而不是复发。出院后的患者可能会复发引起人们对SARS-CoV-2会再次传染的担忧。但需要通过大量研究和更大样本量来确定阳性患者的传染性。
出院后COVID-19患者的管理
目前尚不清楚出院后COVID-19患者中SARS-CoV-2 RNA的复发是否具有传染性。通过RT-PCR检测到的病毒与传播无关。但是，如果返阳患者确实携带了活病毒，他们可能会成为潜在的新感染源。因此，有必要在出院后对患者进行监测，以防止大流行的蔓延。由于尚无任何有效的抗SARS CoV-2治疗方法且尚无特异性疫苗，因此隔离和预防社区内的感染对于控制其传播至关重要。
结论
在出院后，COVID-19恢复的患者中复发SARS-CoV-2是很常见的。这种返阳的原因尚不清楚。出院患者进行复查是控制大流行蔓延的根本途径。为了减少出院前假阴性检测的百分比，避免释放SARS-CoV-2仍然阳性的病人，我们建议根据标准采样和微生物学检测规程进行两次以上的检测。此外，如果可能的话，应该从身体的多个部位收集样本，包括痰和粪便样本。因此，应进一步研究开发针对RNA基因组关键区域的新检测方法，以提高其敏感性和特异性。
有必要继续对返阳患者进行流行病学调查，以监测其健康状况，评估其传染性。特别是，应对病毒载量高的返阳患者进行检测，进行病毒培养，从而更准确地评估这些患者的传染性。还应定期对COVID-19患者的家属进行SARS-CoV-2检测。
尽管鼻咽拭子的RT PCR检测结果阴性，但在粪便样品中连续检测出病毒核酸的比例很高，这表明该病毒可能是通过消化道传播的，也可能是通过含有病毒的气溶胶传播的。此外，粪便中存在活的SARS-CoV-2，加剧了该病毒可能通过粪口污染的假说。迫切需要规范从COVID-19患者身上运送粪便样本的过程，以降低病毒进一步传播的风险。此外，即使在恢复期间，也应定期对COVID-19患者进行粪便样本检测。
空气样本和环境表面病毒RNA的检测表明了环境传播的重要作用。通风良好；严格消毒环境设施，特别是医院病房；加强手部卫生，减少病毒气溶胶的形成，减少气溶胶载量，避免隔离病房交叉感染。重点还应放在厕所卫生上。
此外，检疫和其他此类政策，甚至在患者感染和出院后的处理，应予以坚持。建议进行大规模多中心研究，以更好地了解COVID-19复发的病理生理学。最后，对出院病人的隔离时间进行重新评估和规范。随着经验的积累和临床的进步，出院或解除隔离的标准应该更新。
文献来源：Thi Loi Dao,Van Thuan Hoang,Philippe Gautret.Recurrence of SARS-CoV-2 viral RNA in recovered COVID-19 patients:a narrative review.https://doi.org/10.1007/s10096-020-04088-z
学习了，谢谢老师的分享。
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