住院癌症患者新型冠状病毒的医疗相关传播风险
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原创 王伟伟 狄佳SIFIC感染循证资讯昨天
译者：常州市第一人民医院 王伟伟 狄佳
引言
自美国首次报告新型冠状病毒感染以来，在急症护理机构发生了几起新型冠状病毒肺炎 (COVID-19) 的暴发。当社区流行率较高时，在患者入院时对其进行新型冠状病毒全面检测是预防该病毒所致医院感染的推荐策略。
然而，处于感染早期的个体可能检测不出病毒，并且由于检测技术的原因或不规范的采样，可能出现假阴性结果。未及时对住院患者进行新型冠状病毒的检测构成了几起暴发的原因。
总的来说，在非暴发环境中，对于急症护理机构中收治的患者，从其他受感染的患者或医护人员那感染新冠病毒的风险很低。
纽约市于 2020 年 3 月 1 日报告了首例新冠肺炎确诊病例。第一波疫情在 4 月中旬达到顶峰，随后病例数维持低水平，直至 2020 年 10 月 1 日。第二次激增很快在 2021 年 1 月达到峰值。
作为医院风险管控策略的一部分，研究机构对所有住院患者（无论该患者是否有新冠肺炎症状），进行每三天一次的连续检检测直至出院。同时还建议在住院和手术环境中对无症状医护人员 (HCW) 进行每两周一次的检测。
本研究评估了住院癌症患者在与感染新型冠状病毒的患者或医护人员直接接触后的感染风险。
研究方法
纪念斯隆-凯特琳癌症中心 (MSKCC) 是一个拥有 514 张床位的三级护理癌症中心，2020 年的年接诊量为 22417 人次，住院日为 160298 天。57% 的床位在多人病房内。2020 年 3 月 10 日，对患者进行新冠病毒核酸检测。从 4 月 6 日开始，所有入住 MSKCC 的患者在入院时都要接受检测，从 4 月 13 日开始，所有首次结果为阴性的患者在住院期间每 3 天接受一次常规复查。
确诊为新型冠状病毒的患者被转移到指定的新冠肺炎单元，并被安置在空气隔离的单独房间。如果患者或医务人员接触过新型冠状病毒确诊病例，则对所有人员进行接触者追踪。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的指导方针，接触的定义为与感染者的距离在 6 英尺以内，并且持续时间大于 15 分钟。
所有接触到受感染医务人员的住院患者都采取了飞沫隔离，并在出院后隔离 14 天。对所有其他有过接触史的员工的接触时间、医院工种和个人防护装备进行了评估。
2020 年 3 月 20 日推出了适用于所有医护人员的通用口罩，随后于 2020 年 4 月 22 日推出了通用面屏。从 4 月 11 日开始，所有患者在研究机构就诊时都必须戴口罩。住院患者于 2020 年 12 月 21 日开始要求戴口罩。所有进行产生气溶胶操作的医护人员都要求带 N95 防护口罩和面屏。在非单人间进行产生气溶胶操作时，需要拉上窗帘，将所有共用设备从附近移走，同室人员需要戴上外科口罩。
结果
从 2020 年 3 月 10 日至 2021 年 2 月 28 日，共有 21243 人入院，其中 13885 人收住在非单人间。自实施入院检测以来，441/11,789 名患者在入院时检测呈阳性 (3.7%)。对于 11,348 名既往未检测出阳性的患者，在他们住院期间进行了 31,662 次入院后检测，其中 112 例检测呈阳性 (0.98%)。阳性检测时间的中位数为 4 天 (范围 0-70 天)。
与感染患者接触后同室人员的继发感染
在 112 名入院后首次检测呈阳性的患者中，49 名在诊断前被安置在非单人间 (中位数 3 天，1-34 天)。这导致他们同室人员中的 74 人有过密切接触，其中 14 例最终在两周内转为阳性。接触新阳性住院患者后的继发性感染主要是在纽约高峰期发现的 (93%)，暴露同室人员的总体继发感染率为 18.9%。
4 例继发性感染发生在血液恶性肿瘤患者中，10 例发生在实体瘤患者中。在确认有过密切接触的 74 人中，没人有过实验室确认的新冠肺炎病史。在同室人员交叠期间，感染 COVID-19 的医疗工作者不是另一个潜在的媒介，这排除了医疗工作者向患者传播的可能性，而且这段时间禁止访客进入。
在 49 例病例中，平均年龄为 68 岁 (范围 17-91 岁)。血液系统恶性肿瘤 11 例，实体瘤 38 例；男性 29 例 (59.18%)。74 名暴露于同室人员中，大多数为实体瘤患者 (n = 56，75.68%)。40 名男性和 34 名女性接触者，平均年龄 67 岁 (范围 4-89 岁)。在 49 例病例中，14 例因出现症状而被检测确诊，35 例在监测中呈阳性。在 14 天的监测期内，总共对 74 名接触的同室人员进行了 152 项检测。
接触者被感染的中位时间为 3 天 (范围 1-12 天)。这些病例的接触史来自 9 例有症状和 4 例无症状的病例。无继发性传播和有继发性传播的索引患者靶区 1 的 Ct 均值分别为 28.62±9.20 (SD) 和 23.12±8.09 (SD) (t = 1.88, p = 0.07)。有 4 例 Ct 值 > 30 的索引病例，并继发性传播给同室人员。
在总共 74 名同室人员中，有 14 人暴露于索引病例检测呈阳性之前对其进行的产生气溶胶的操作（AGP）。在 14 天的监测期内，14 例暴露于 AGPs 的患者中有 5 例 (35.71%) 发生了感染。
在 27 个索引和继发病例中，对 22 个储存的样本进行了全基因组测序（WGS），评估了 8 个完整的流行病学传播链 (索引病例和同室人员)，WGS 证实了 8 例暴露同室人员中确认感染的 6 例，其传染源来自索引病例。
对于 SNP 差异 ≥2 的两组，其中一组的一例可能是出院 10 天后社区获得的，另一例是最后一次接触索引病例后 11 天获得的。另一组可能的传染源仍未知。
住院患者在与被感染医务人员接触后的继发性传播
在研究期间，对整个研究机构的 17，000 多名员工进行了测试，测试数总计超过 100，000 次。105 名医务人员确认感染新冠肺炎，534 名患者接触过他们，214 名患者被认为是高风险接触并被隔离。索引病例中包括 62 名护士、18 名医师或高级职位和 25 名护理辅助人员。
总体而言，在 14 天的随访期内，3 名隔离患者 (1.4%) 检测呈阳性。WGS 在证实了两组从医务人员到患者的传播链；在 320 例低风险暴露病人 (累积接触时间 < 15 分钟) 中，3 例患者检测呈阳性 (0.94%)。
索引病例包括 1 名护士和 2 名护理辅助人员；三人都有症状。其中的一次接触为患者在护士症状出现的前一天接受了两次生命体征评估，持续时间均小于 10 分钟。
与两位护理辅助人员的接触发生在症状出现后的 2 天内，包括评估患者一天内摄入量和排出量的短暂互动，持续时间 < 10 分钟。两对由于病毒载量低未进行全基因组测序，而 16 组被分型为不同的谱系，医务人员-患者株之间的 SNP 差异为 9。总体而言，在 6 起疑似传播事件 (1.12%) 中，患者在最后一次与医务人员接触后的中位检测时间为 5 天 (范围 1-11 天)。
讨论
尽管新型冠状病毒社区传播出现了两次明显的区域激增，但住院期间感染风险总体较低。大部分医院感染病例发生在社区流行率高的时候。与未确诊患者合住，特别是在暴露于产生气溶胶的操作后，可导致接触者的高继发感染率。这种临床情况表明，对于暴露后的高危患者，非常值得考虑将预防性使用单克隆抗体作为常规应用。
在 49 例感染的索引病例中，45 例在入院后 14 天内呈阳性，中位数为 3 天。鉴于新冠肺炎的平均潜伏期为 4-5 天，索引病例主要构成为社区感染患者。由于早期病毒载量低检测不到或采样技术缺陷，新冠病毒 PCR 检测结果可能出现假阴性。在本研究的 74 例密切接触者中，发现了 14 例继发性病例，75% 的评估对（感染者与密切接触者）通过全基因组测序得到证实。所有索引病例的平均 Ct 为 27.06±9.16，非单人间平均时间少于两天，并且在有无继发传播的患者之间没有显著差异。
关于产生气溶胶操作导致的高继发性，之前来源于 2003 年 SARS-CoV 大流行关于气溶胶传播的文献，以及对新冠病毒传播风险的描述仍然局限于案例研究。我们的研究还发现，即使在密切和长时间接触的情况下，医护人员传染给患者的发病率也很低 (1.12%)，这与其他机构的观察结果一致。
与感染者接触的次数越多，感染新冠肺炎的风险就越大。患者之间或患者与感染源之间最密切的接触发生在住院接受急性护理期间。尽管全面检测和个人防护装备的做法已被普遍采用，但去年还是报告了几起新冠肺炎医院暴发的事件。
大流行还给经常需要医疗服务的癌症患者带来了不确定性和恐惧，由于担心感染新冠肺炎并对总体预后产生灾难性后果，一些患者中断了治疗。在医疗机构发表的研究中，新冠病毒的总继发率约为 0.7%(13)。然而，这种风险并没有按照急性护理环境中的接触类型进行分层，大多数研究描述的是医务人员暴露于感染患者后的继发率。
高效疫苗的出现大大降低了新冠肺炎感染的风险，并可能对医院感染风险产生重大影响。然而，关于疫苗在现实生活中的有效性，特别是在癌症患者体内疫苗诱导的保护可能减弱，关于这方面的经验仍然很有限。随着社区感染率的下降，特别是在疫苗保护有限的特定高危人群中，许多地方仍在遵循监测作为风险缓解的策略。
我们的数据显示，继发性传播的风险较低，少量病例仅发生在激增期间，14 例继发感染中有 13 例发生在 2020 年 3 月至 5 月或 2020 年 12 月至 2021 年 2 月。这表明，当社区整体风险较低时，即使在高度易感人群中，也没有必要加强对无症状患者的检测，从而节省检测资源并减轻重复检测给患者带来的负担。
尽管我们的研究结果总体上为医院感染的低风险提供了证据，但可能需要进一步采取进一步措施来降低共用病房患者的感染风险。使用单克隆抗体进行暴露后预防是一个有前景的策略，已被证明对暴露的家庭接触者或疗养院居民有效，强烈建议美国食品和药物管理局批准其在医院环境中使用，使其感染率降低到与家庭接触者相当。
我们的研究有几个局限性。首先，在监测期间出院的患者只有在报告了新的症状后才进行检测，可能遗漏了在门诊或其他环境中的无症状感染者。其次，接触者调查是基于症状出现或首次检测结果呈阳性的记录。第三，并非所有配对样本都可以用 WGS 来确认传播链，尽管大多数被评估的样本没有显示 SNP 差异。最后，由于研究日期是在疫苗广泛接种之前，因此没有衡量新冠疫苗对患者和医务工作者的影响。
总之，该报告表明，即使在新型冠状病毒社区患病率较高的情况下，免疫功能低下患者在医院感染的总体风险也很低。然而，暴露于受感染的同屋同室人员后，应考虑对合住患者进行暴露后预防。此外，尽管癌症患者的疫苗有效性不确定，但当社区发病率较低时，在肿瘤医疗机构中对无症状患者进行常规检测是不必要的。
总结
本研究指出住院患者因与感染者或医务人员直接接触从而感染新型冠状病毒的风险较低。由于共用病房，暴露于产生气溶胶的操作导致传播的风险更大。当社区感染率较低时，没有必要进行常规检测。
Clin Infect Dis . 2021 Jul 30;ciab670. doi: 10.1093/cid/ciab670
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