【感染科普笔记2021-9-12】高晓东丨预防医院感染——感控兼职护士的价值
本帖最后由 i紫晶 于 2021-9-22 22:31 编辑高晓东丨预防医院感染——感控兼职护士的价值https://mp.weixin.qq.com/s/n1g0pK2i2-wOcVURZT3hVA
讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨韩玲样（铜川市妇幼保健院）
自新冠肺炎疫情发生以来，全国各地发生了10余起新冠肺炎院内感染事件，使感控从幕后一步步走到了台前。特别是近期郑州、扬州等地的感染事件及相关的问责通报，使“院感防控”和“感控人员”的配置、能力、责任再次受到空前的关注。
2021年8月，国家卫健委印发《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》，通知从“重视感控人员配备管理”、“合理配备感控人员”、“优化感控人员专业结构”等六个方面，就进一步加强医疗机构感控人员配备管理工作提出了相关要求。随后上海市卫健委联合多部委发布了《加强医疗机构院感防控队伍建设实施方案》，《方案》提出，至2022年底，各级各类医疗机构逐步建立权责清晰、分工明确、运行高效的医疗机构感控网络，在强化院感专职人员能力的同时，着力培养兼职感控人员，从而更好发挥临床科室医院感染前沿“哨兵”的作用。
那么，作为兼职感控护士，在医院感染防控中肩负着怎样的职责？又该如何充分发挥自身价值呢？复旦大学附属中山医院医院感染管理科副主任高晓东教授从五个方面就感控兼职护士的角色定位和如何发挥作用进行了深入浅出地讲解。让我们一起来聆听。
一、医院感染隐患及暴发的哨兵
医院感染病例的诊断、报告主要由临床医师来承担，但作为护理人员，同样需要对医院感染判定标准、医院感染暴发的定义及报告流程熟练掌握，并着重发挥以下作用：1、提醒：发现医院感染病例，及时提醒临床医师进行报告。
2、预警对医院感染暴发保持高度的警惕性，发现聚集性病例，及时向科主任、感控科等相关部门报告。高晓东教授在讲到医院感染暴发的识别和报告时，特别强调：
①所有医务人员均应对医院感染暴发保持高度警惕性，早期识别与发现是控制医院感染暴发的前提。②尽管医院感染暴发定义中的病例数是3例以上，但在临床实践中，不同的病原体、不同的感染部位的预警病例数应有所不同，如发现医务人员感染了水痘、肺结核，即使只有1例也应及时上报，发现同病区短时间内出现2例同种多重耐药菌血流感染病例也应提高警惕，及早采取干预，以免感染进一步扩散。③应采取各种措施，提高系统监测的敏感性，将暴发扼杀在摇篮中。
3、关注细节，消除隐患重视环境中不可忽视的院感细节风险，如电脑键盘、隔帘、雾化器等的清洁消毒。对于电脑键盘等不易清洁的高频接触物表，可采用覆盖避污膜等方式减少被污染几率；有条件的医疗机构的病房隔帘宜采用可擦拭材料，同时应增加隔帘清洁消毒频次；重视雾化器及其附件的清洁消毒，特别是药罐和湿化水的管理。
电脑键盘和鼠标 病床隔帘
雾化液容器微生物污染
二、基础感染防控措施的督导者
基础感控包括手卫生、环境清洁消毒、个人防护用品使用、医疗废物管理、安全注射等。兼职感控护士在日常督导中，应关注以下几点：
1、手卫生对医务人员手卫生依从性、正确性、手消毒用品消耗等情况开展监测，对监测中发现的问题及时反馈，并持续改进。关注手卫生设施的设置是否规范，包括水龙头是否为非手触式、水池的数量、位置等。
2、个人防护用品的选择与使用个人防护用品包括口罩、手套、防护镜/面屏、隔离衣、防护服等。医护人员在诊疗护理操作中应根据可能的暴露风险采取分级防护措施，正确选择与佩戴个人防护用品。兼职护士在督导中应关注不同人员包括患者、医务人员佩戴口罩的时机是否正确、口罩佩戴方法是否规范、口罩类别选择是否适合等。
3、环境清洁消毒的正确性重点关注并强化对保洁人员的培训、指导。通过第三方、后勤、护理、院感等多部门联合管理，进一步提高环境物体表面清洁质量，防范医院感染发生。
监督保洁质量，关注消毒剂配置方法是否正确、保洁用具处置是否规范、清洁的顺序是否为S型，是否从清洁到污染等。
环境清洁消毒中常见问题
三、科学预防医院感染的实践者
导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等是医院感染的防控重点，这些部位的很多核心防控措施需要护理人员在日常工作中践行。高晓东教授就护理人员在CLABSI、VAP防控中关注的重点进行了简单总结。
1、导管相关血流感染（CLABSI）防控①插管后预防措施
[*]确保适当医护比和限制ICU护士流动（证据等级Ι）；
[*]在连接导管前，对导管的交换器、无针连接器以及端口进行消毒（证据等级：Ⅱ）；
[*]及时拔除不必要的导管（证据等级：Ⅱ）；
[*]中心静脉导管每5-7天更换透明敷料，并使用洗必泰进行消毒；纱布敷料每2天更换（证据等级：Ⅱ）；
[*]用于输注血液、血制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：Ⅱ）；
[*]在ICU和非ICU，都应监测CLABSI（证据等级Ι）。
②做好导管接头的消毒
[*]确保5-60秒的擦拭消毒，在消毒时宜使用酒精棉片利用机械摩擦力进行擦拭消毒，以达到良好的消毒效果；
[*]选择能够彻底消除污染隐患的输液接头；
[*]在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通。
③怀疑发生导管相关血流感染时，在采集血标本后应在培养瓶外做好标记，注明该瓶是导管血还是外周静脉血；通过导管采集血标本时不能弃去前端血，以免影响诊断。
2、呼吸机相关肺炎（VAP）的防控①规范处置呼吸机管路。出现肉眼可见污渍或出现故障时应及时更换管路；连续使用的可复用螺纹管每周1-2次高水平消毒；一次性螺纹管按照产品说明书更换，通常建议1-2周更换一次；关注内管路的清洁消毒，特别是在开放性肺结核、新冠肺炎等呼吸道传染病患者使用后。②抬高床头，防止误吸。如果病情允许，应持续抬高床头高30-45°；仰卧位进食会大大增加发生VAP的风险，应尽量避免。③声门下分泌物吸引对降低VAP有着及其重要意义，在临床工作中，宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，因其有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。④口腔护理。大量研究表明，用洗必泰进行口腔护理可明显降低VAP，应积极推广。
四、合理使用抗菌药物的执行者
在规范抗菌药物使用方面，护理人员同样发挥着重要的作用，包括：1、根据抗菌药物时间依赖性和浓度依赖性的特点合理调整抗菌药物滴速和使用间隔；2、根据抗菌药物作用特点正确选择围术期抗菌药物给药时机；3、对临床诊断为细菌性感染的患者，应在开始使用抗菌药物治疗前及时留取相应的合格标本：
①痰标本：向病人做好宣教，指导患者在留取标本前先漱口，去除口腔表面菌群；嘱咐病人应深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液；尽可能在护士直视下采集痰标本，以确保标本质量符合要求。②手术切口、烧伤创面与脓液标本：应采取穿刺法抽取病灶深部的脓液和分泌物；开放性创面采样前避免使用抗菌药物或消毒剂进行冲洗，应使用生理盐水清除表面脓液，使用拭子采集基底部创面标本。③尿标本：禁止直接从集尿袋收集尿液进行微生物培养。④血标本：严格皮肤消毒，避免标本采集中被污染。
五、病人和陪护感控知识的传播者
医院感染关系到所有人，包括患者、陪护、探视者，因此，感控兼职护士对以上人群开展感染防控知识培训，取得他们的支持和配合尤为关键，具体的培训内容至少包括：
[*]咳嗽礼仪；
[*]口罩的正确选择及规范佩戴；
[*]手卫生的方法和时机；
[*]与他人保持安全的社交距离；
[*]探视和陪护规定；
[*]其它感染防控相关知识。
经过近2年新冠疫情的影响，感染防控在临床的重要性愈加凸显，兼职感控护士是医院感染三级网络中的核心人员，是践行基础感控的主力军，正如高晓东教授所言，她（他）们是识别医院感染隐患及暴发的哨兵，是基础感染防控措施的督导者，是科学预防医院感染的实践者，是合理使用抗菌药物的执行者，是患者陪护感控知识的传播者。
夯实感控职责，推动防控措施，需要不断提升感控兼职人员的业务能力和专业水平，才能真正防范医院感染于未然！感控之堤，始于基础，让我们凝心聚力，共抗感染！
封面图片来自网络图文：王小虾
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