【感染科普笔记2021-9-10】曹晋桂丨新冠防控负压隔离病房布局流程和改造
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 18:56 编辑曹晋桂丨新冠防控负压隔离病房布局流程和改造https://mp.weixin.qq.com/s/CKSYGe-MPKREa8Ymdn-C7w
讲者丨曹晋桂（空军特色医学中心）整理丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）审稿丨倪明珠（芜湖市第二人民医院）
近期国内多家医院和社区发生新冠感染暴发事件的教训进一步彰显隔离的重要性。感染防控隔离现状存在哪些问题？平战结合状态下感染防控的形势与任务是什么？新冠感染防控中隔离技术如何应用？发生的新冠暴发案例给我们怎样的启示？如何应用负压技术？《医院负压隔离病房环境控制要求》的编制思路有哪些特点？空中特色医学中心曹晋桂教授作为《医院负压隔离病房环境控制要求》的主要编制成员，在2020年SIFIC云年会上详细解读这些问题，带领我们更深的学习与领会该规范。
一、目前感染防控的隔离现状及存在问题
[*]拥挤不堪的“病房条件”；
[*]所谓的“床旁隔离”；
[*]所谓的“空气隔离病房”
感染防控的隔离问题仍然是触目惊心、不科学、不规范！
二、平战结合状态下感染防控的形势和任务
[*]平时：空气传播性疾病的压力显著。
[*]战时：生物战争与生物恐怖的威胁显著增强。
[*]特殊病原体防控的复杂性决定了负压隔离技术应用的艰巨性。
（一）日常工作中空气传播性疾病的压力显著增强空气传播性疾病发病率上升，以结核为例：WHO全球结核病报告指出，2017年全球范围内有1000万人感染结核，其中580万男性，320万女性，还有100万孩童（<15岁）。WHO报告中显示中国是世界第二大结核国（中国结核感染者占全球结核感染者9%)。
（二）不容忽视的生物战争与生物恐怖威胁1、何谓生物武器？生物武器是以生物战剂杀伤有生力量和破坏植物生长的各种武器、器材的总称。
2、生物武器包括哪些？生物武器的施放装置包括炮弹、炸弹、火箭弹、导弹等的弹头和航空布洒箱、喷雾器、气溶胶发生器、装载媒介物（鼠、蚊、蝉等）的容器等。
尤其是美国炭疽恐怖事件后，生物恐怖迅速引起了全球的关注，此后历次国际上的传染病流行爆发包括我国非典等都难以摆脱生物武器或生物恐怖的阴影。
三、感染防控中隔离技术的“权重”有多少？ 1、感染防控的三要素：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。这三个层面的防控措施全部涵盖了隔离技术的核心内涵；其中负压隔空病房是隔离技术中的一个非常重要的技术环节。
感染传播的三个途经：接触传播、飞沫传播、空气传播，针对三个传播途经的防控措施如下图。
2、现阶段新冠病毒传播公认的方式是飞沫传播+接触传播+密闭环境空间中的气溶胶传播，限于现有的检测技术，要明确COVID-19是由气溶胶，或部分以气溶胶经空气传播，是十分困难的，但也无法完全予以排除。央视近期的一个节目中，用模拟演示动画来展现新冠病毒在超市里的传播，用三个字形容就是：快、远、长！这三个特性，让2米的安全距离变得更加不安全。
3、7月5日来自32个国家包括病毒学、气溶胶物理学、流动力学、暴露和流行病学、医学和建筑工程的239名科学家向WHO发出呼吁：“现在是解决COVID-19空气传播问题的时候了”。
“我们呼吁医学界、相关国家和国际机构认识到COVID-19通过空气传播的可能性。在短距离至中距离（可达数米或房间内）条件下，暴露于微小呼吸道飞沫（微小液滴）而吸入病毒的可能性很大，我们主张采取相关预防控制措施，以降低空气传播风险。”
四、新冠肺炎感染暴发案例的启示（一）案例1：华盛顿合唱团新冠暴发案例的启示
[*]2020年3月10日，在华盛顿州斯卡吉特县举行的合唱活动被证明是一种超级传播活动，60人中就有45人感染了新型冠状病毒。
[*]在没有咳嗽和打喷嚏所导致的飞沫传播时，仅仅是唱歌和呼吸产生的飞沫难以将病毒散发到空气中并向周围广泛传播。有的学者认为，唯一可以解释的就是病毒通过空气传播。
启示：越来越多的证据表明冠状病毒是空气传播的，但卫生建议没有跟上。
（二）案例2：广州餐馆聚集性新冠暴发案例的启示
[*]2020年1月23日，来自武汉的A家庭来到广州旅游，和家人朋友在一家餐馆聚餐；
[*]在当天晚些时候，患者A1开始出现发烧和咳嗽等症状，入院接受治疗，并确诊为新冠肺炎病例。在之后的几天内，A、B 、C三个家庭相继出现了新冠肺炎的症状并被确诊；
[*]截至2月5日，除了患者A1之外，共有 9人（A家庭4人、B家庭3人、C家庭2人）确诊新冠肺炎。
[*]该餐厅位于一座配备有中央空调的五层楼建筑内，但没有窗户。三楼用餐区的面积为145m2，每一楼层都有独立的中央空调系统。每张桌子之间的距离大约为1m。A家庭和B家庭有53min的重叠就餐时间，A家庭和C家庭的重叠就餐时间为73min。三楼中央空调的出风口和进风口位于C家庭所在餐桌的上方。
案例2：是什么危险因素导致了聚集性感染？最后的结论是水平气流导致的感染。
五、新冠院感防控主要技术路线
解读难点：1、三大技术路线中后勤相关保障体系难度最大，是多领域、多学科交叉的复合体，是目前众多医疗机构中存在问题最多，急需整改的短板；2、个体化职业防护体系虽然涉及面广，影响因素多，但基本元素清晰，通过可持续培训可以有效提升；3、消毒体系的建设看似较为单一，但目前实践中存在的困惑较多，受新冠病毒生物学特征不确定因素影响最大。
（一）以建筑布局流程、空气气流组织与负压隔离技术1、一体化的后勤相关保障体系：以建筑布局流程、空气气流组织与负压隔离技术为一体化的后勤相关保障体系，可以集中彰显新冠疫情防控的总体要求，可以全面体现医院管理的综合水平。
2、院感专兼职人员存在问题较多的几个方面：（1）参与和把控的主动性不够，没有从图纸阶段就开始介入，在新建或改建的不同阶段存在不同程度的回避或推诿现象。（2）相关基础知识学习不够，特别是对隔离技术的国家标准理解不充分。（3）对医院建筑布局流程的国内外进展不熟悉，对空气气流组织的技术内涵不掌握，对负压隔离技术的应用不熟练。
3、必须知晓的几个技术观点：（1）负压技术的应用是来隔离传染患者或传染源的（如负压隔离病房、负压生物安全实验室等）；（2）正压技术的应用是用来保护易感患者的（如洁净手术部、洁净病房等）；（3）单纯讲建筑的布局流程，不关注气流组织是不完整的保障体系，但只讲气流组织，没有建筑布局流程的保障，是不完善的保障体系。二者需要融合，但空气流向的定向组织是主旋律，结构布局是为气流组织服务的；
4、负压隔离技术（病房）的应用是空气传播性疾病防控可用化的最佳保障体体系。
六、《医院负压隔离病房环境控制要求》颁布的意义和编制思路（一）颁布的意义：1、WS/T35428-2017融合了近年来国内外隔离技术的 GB新理念、新技术，成为我国第一个中华人民共和国国家标准部关于医院负压隔离病房环境控制要求较系统全面的规范。2、该规范分别从建筑布局与隔离、气流组织与压差控制、通风空调系统、给排水、卫生和环境参数、检验方法等7个方面对负压隔离技术提出了具体的要求。
（二）编制思路：1、空气微生物学理论决定了负压隔离技术应用的复杂性；2、空气微生物有六个主要特点：来源的多相性、种类的多样性、活力的易变性、沉淀的再生性、播散的三维性、感染的广泛性。3、空气微生物学引导下的负压隔离技术应用：负压隔离病房的有效隔离主要是通过静态隔离和动态隔离结合的方式来实现的。4、静态隔离一般是指屏障隔离、压差隔离和两次隔离等。但由于隔离病房在实际使用中，有人流和物流的不停变化，并不是完全隔离封闭的，所以要在静态隔离的基础上实现动态的控制即动态下的隔离，因此动态隔离是一种更有效的全过程隔离。而净化空调通风系统是实现动态隔离最重要的手段。
七、《医院负压隔离病房环境控制要求》解读（一）术语与定义：1、负压隔南病房：是指用于隔离通过和可能通过空气传播的传染病患者或疑似患者的病房，采用通风方式，使病房区域空气由清洁区向污染区定向流动，并使病房空气静压低于周边相邻相通区域空气静压，以防止病原微生物向外扩散。
核心内涵：（1）负压差、定向流、压力梯度；（2）第一要素“保障安全”；（3）只是“通风方式”，不是洁净空调。
2、缓冲间：是指设置在清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间的，具有送机械通风措施的密闭室，双侧开门，其门具有互锁功能，不能同时处于开启状态。
核心内涵：（1）该规范特指的缓冲间：是有压力梯度的，是为了保证室内的持续负压。（2）普通手术室、产房、新生儿室、ICU等一些二类环境和消毒供应中心的出入口设立的缓冲间，则主要是卫生通过的用途。
（二）《医院负压隔离病房环境控制要求》解读---建筑布局与隔离4.1.1应设在相对独立的区域，既可独成一体，也可集中设置于建筑的一端。4.1.2内部分为清洁区、潜在污染区和污染区，各区应相对集中布置，并有能阻隔空气传播的物理屏障和明显的警示标志；4.1.3地面、墙壁、屋顶等应平整、光滑、耐腐蚀，接缝处应密封，且便于清洁和消毒。4.1.4负压隔离病房污染区内围护结构的所有缝隙和贯穿处的接缝都应可靠密封。4.1.5区域之间应设置缓冲间，缓冲间宜便于医用推车和普通医疗设施的进出。4.1.6宜采用单人间设计。4.1.7房间面积应考虑医疗及患者的生活需要。4.1.8室内净高度不应小于2.6m，如无特殊要求，高度也不宜大于3.0m。4.1.9病房通过缓冲间与潜在污染区（走廊）连接，缓冲间的门应具有互锁功能并有应急解锁功能。4.1.10缓冲间污染区侧的互锁门关闭1min后，才允许开启清洁区侧的互锁门。4.1.11负压隔离病房应在与其相邻的走廊的潜在污染区的墙上设置内外侧窗门互锁的传递窗，传递窗结构应密闭。4.1.12每间病房内应设置独立的卫生间。4.1.13通向外界的门应向外开启，内门应向静压大的一侧开启。4.1.14负压隔离病房宜设不可开启的密闭窗并加装窗帘等遮挡装置。4.1.15隔离病房内宜设置内外通话系统、视频监控系统。4.1.16隔离病房应增设门禁系统，限制患者的活动范围。
（三）《医院负压隔离病房环境控制要求》解读---气流组织与压差控制4.2.1负压隔离病房的送风口与排风口布置应符合定向气流组织原则，送风口应设置在房间上部，排风口应设置在病床床头附近，应利于污染空气就近尽快排出，4.2.2不同污染等级区域压力梯度的设置应符合定向气流组织原则，应保证气流从清洁区→潜在污染区→污染区方向流动。4.2.3相邻相通不同污染等级房间的压差（负压）不小于5Pa，负压程度由高到低依次为病房卫生间、病房房间、缓冲间与潜在污染走廊（见图1)，清洁区气压相对室外大气压应保持正压。
强调：（1）送风口采用双送风口模式，既送风口分主、次两组，主送风口设于病床边的医护人员常规站位的上方；次送风口设于病床尾的上方。排（回）风口设于次送风口相对的病床头侧下方，采用零泄漏负压高效排风装置，其排风口下边沿距地面0.15m。（2）采用上送下侧回的气流组织，室内送风先经过医护人员再流向患者，最后由排风口排出，形成定向合理的气流流动，保证病人呼出的污染物快速有效地排除。应尽量避免出现死区、气流停滞和送排风短路等情况；
图1 负压隔离病房平面图
4.2.4有压差的区域，应在外侧人员目视区域设置微压差计，并标志明显的安全压差范围指示。4.2.5对设置的微压差计应定期检查校正并记录。
（四）《医院负压隔离病房环境控制要求》解读---通风空调系统4.3.1通风空调送风系统应按清洁区与污染区（含潜在污染区）分别独立设置。4.3.2宜采用全新风直流式空调系统，如采用部分回风的空调系统，应在回风段未端设置高效空气过滤器，系统并可在需要时、切换为全新风直流式空调运行。4.3.3送、排风系统中，每间病房的送、排风支管上应设置电动或气动密闭阀，并可单独关断。4.3.4污染区排风应经过高效过滤器过滤后排放。应可以在原位对排风高效过滤器进行检漏和消毒灭菌，确保过滤器安装无泄漏，更换过滤器应先消毒，由专业人员操作，并有适当的保护措施。4.3.5送、排风机应能够根据风管内压力变频调节，宜在送、排风系统上设置测量风量的装置。4.3.6送、排风系统的过滤器宜设压差监测装置。4.3.7排风机位置的设置应确保在建筑内的排风管道内保持负压。排风机吸入口应设置与风机联动的电动或气动密闭阀。4.3.8负压隔离病房通风系统的送风机与排风机应联锁控制，启动通风系统时，应先启动系统排风机，后启动送风机；关停时，应先关闭系统送风机，后关闭系统排风机。4.3.9排风口应远离进风口和人员活动区域，并设在高于半径15m范围内建筑物高度3m以上的地方，应满足距离最近的建筑物的门、窗、通风采集口等的最小距离不少于20m,4.3.10室外排风口应有防风、防雨、防鼠、防虫设计，使排出的空气能迅速被大气稀释，但不应影响气体向上空排放。
（五）《医院负压隔离病房环境控制要求》解读---给排水4.4.2热水宜集中供应，热水管布置及施工符合相关要求。4.4.3污染区（含潜在污染区）的排水通气立管宜安装高效过滤器，通气立排气口远离。进风口和人员活动区域。
（六）《医院负压隔离病房环境控制要求》解读---卫生与环境参数4.6.1空气细菌菌落总数应符合WS/T368-2012中4.2.3的要求。4.6.2物体表面微生物应≤10CFU/cm2。4.6.3负压隔离病房污染区和潜在污染区的换气次数宜为10次/h~15次/h,人均新风量不应少于40m2/h;负压隔离病房清洁区的换气次数宜为6次/h~10次/h.4.6.4负压隔离病房的温度宣控制在20℃~26℃范围内。4.6.5负压隔离病房的相对湿度宜控制在30%~70%范围内。4.6.6负压隔离器病房的噪声应不大于50dB(A)。4.6.7负压隔离器病房的照度应不小于50Lx。
（七）《医院负压隔离病房环境控制要求》解读---检验方法5.1目测观察：采用目测进行检查。
5.2发烟法：密闭性检测：房间门、传递窗等均处于关闭状态，同时在传递窗的接缝、门缝原、视窗与门体连接处、穿线处及与墙的连接处等发烟，如烟雾呈自然的自由扩散状，则被检查部位基本严密；如果烟雾出现定向流动现象，则存在漏点，漏点在烟雾流向的反方向，测试结果是否符合4.1.11的要求。 气流流向：负压隔离病房通风空调系统已正常运行，房间门、传递窗等均处于关闭状态，待系统参数稳定后开始。采用人工烟源在送风口下方、医务人员工作区域及病床上方发烟，发烟量应可造成可视化流动，通过目测观察烟雾在病房内流动的方向，判断病房内的气流流向。
5.3压差控制检测通风空调系统应已正常运行，房间门、传递窗等均处于关闭状态，待系统参数稳定后开始测试。
结合被检测负压隔离病房平面布局特点，宜采用固有的压力测试点，确定不同区域之间的测点位置，测点应远离可能影响测点局部压力的送风口、回风口、门缝等位置。使用具有压差测试功能的仪器测量负压隔离病房各房间之间的相对压差值。测试结果是否符合4.2.3的要求。
5.7.2物体表面微生物检测采用25cm2的接触皿在与被测物体表面接触，轻压10s,然后放入培养箱中按规定的温度培养 48h,测算细菌菌落总数。
5.7.3换气次数检测在负压隔离病房通风空调系统正常运行的条件下进行。测量风口风量或风速时，风口上的任何配件应保持原样。
采用风量罩直接测试送风口的风量，用风罩口完全罩住送风口，风罩面积应与风口面积相适应，风罩边与接触面应严密无泄漏。当送风口面积超过风罩面积时，可将送风口分成若干区域，使用风罩分别对其测量后求和。
使用风速仪测量送风口平均风速乘以截面积计算出送风口风量，通过总的送风量除以房间容积计算出换气次数。
小结《医院感染管理办法》中明确要求“医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施”从法律地位来说，具有很高的法律效力。应该说负压隔离病房是隔离技术的最高硬件形式，对医疗机构具有特殊的应用价值，对保障平时空气传播性疾病的隔离和战时生物武器的防控具有非常现实的重要意义。医院感染管理是平战结合的风险管理，医院感染管理专兼职人员必须面对复杂多变的感染因素进行风险权重分析，紧紧抓住危险权重最大的核心问题，开展有效的实时的立体的全过程的科学防控干预，才能最大限度地保障患者安全。
图文：王小虾
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