COVID-19合并细菌感染（一）
COVID-19合并细菌感染（一） https://mp.weixin.qq.com/s/8vGd8Wkfr-uVIEsvPv_yKQ原创 朱越燕 SIFIC感染循证资讯7月6日
撰写：朱越燕（浙江省人民医院）
合并细菌感染是许多病毒性呼吸道感染的常见并发症，会导致发病率和死亡率显著增加。在 1918 年流感大流行期间，合并细菌感染是几乎所有流感死亡的主要原因，常见的上呼吸道感染细菌，如肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌是最常见的病原体。
在因 COVID-19 住院的患者中，<4%的患者发生细菌感染，并且通常由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起。
COVID-19 患者中合并细菌分为入院时出现的感染和在医院内发生的感染两种情况，对细菌感染的发生率、危险因素、病因和结果以及多重耐药菌感染的危险程度有所了解将有助于临床诊治。
COVID-19初次就诊时合并细菌感染
1、COVID-19初次就诊时合并细菌感染的概况
我们回顾了与研究主要目标相关的刊物，找到了10篇至少评估了100个患者的研究，几乎所有研究中，都只有不到4%的COVID-19住院患者初次就诊被记录有合并细菌感染的现象。
尽管合并细菌感染的发生率较低，但这些研究中的大多数患者接受了经验性抗菌治疗。例如，在密歇根州 38 家医院就诊的 1705 名 COVID-19 患者中，57% 接受了平均 3 天的经验性抗菌治疗；然而，只有 3.5% 的患者在入院时发现有细菌感染 。此外，15% 的患者接受了针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的药物治疗，15% 的患者接受了针对铜绿假单胞菌的药物治疗。
接受抗菌药物治疗的住院 COVID-19 患者比例与实际上存在细菌感染的患者比例之间存在巨大差异，强调了不必要大量地在COVID-19患者中使用抗菌药物。大流行初期抗菌药物的过度使用是由新型传染病的传染的不确定性、流行性感冒合并细菌感染的相关经验的推断、重症患者数量的激增和缺少对新型冠状病毒的有效治疗所造成的。
随着我们对 COVID-19 了解的增长，了解与合并细菌感染相关的危险因素至关重要，以便临床医生可以针对这些高危患者进行经验性抗菌治疗。一些研究表明，高龄和其他合并症（如慢性肾病、糖尿病和慢性心脏病）与合并细菌感染有关。白细胞增多在合并细菌感染的患者中更为常见。在两项最大的研究中，与没有合并细菌感染的患者相比，合并细菌感染患者的白细胞 (WBC) 计数中位数更高（中位数分别为 10.0×109 至 11.3×109 /μl）。Wang及其同事发现，合并细菌感染患者的中性粒细胞绝对计数为9.2×109 /μl，而没有合并细菌感染的患者中性粒细胞计数为5.5×109 /μl（P <0.0001）。Vaughn 及其同事发现，与没有合并细菌感染的患者相比，合并细菌感染的患者的降钙素原水平也更高。然而，白细胞增多、中性粒细胞增多和降钙素原水平升高没有足够的敏感性、特异性来准确诊断合并细菌感染作为独立危险因素。比如，Vaughn等人发现降钙素原水平 >0.5ng/ml 的阳性预测值仅为 9.3%。相反，WBC 计数 <8.8×109 /μl、中性粒细胞绝对计数 <6.8×109 /μl和降钙素原水平 ≤0.5 ng/ml 的阴性预测值为98%。
虽然因 COVID-19 住院的患者中合并细菌感染总体上很少见，但在入住 ICU 的患者中细菌感染则更为常见，发生的概率为6-29%。尽管入住 ICU 的患者中合并细菌感染发生率的增加可能与越来越多地使用血液和呼吸道培养物来诊断有关。这些患者也更有可能存在阳性培养物。
临床医生在决定哪些 COVID-19 住院患者接受抗菌治疗时面临着艰巨的挑战。我们建议仅在病情危重、免疫功能严重低下或影像学或多项实验室检查结果提示合并细菌感染的患者中进行微生物学诊断测试并开始经验性抗菌药物治疗。当需要经验性治疗时，我们推荐β-内酰胺类药物，并在需要覆盖铜绿假单胞菌、非典型细菌和/或 MRSA 时提供指导。
2、因 COVID-19 住院的患者中细菌病原体的诊断测试结果
对 COVID-19 住院患者的研究表明，1.2% 至 4.2% 的病例入院时的血培养病原体呈阳性。此外，住院 COVID-19 患者中至少有一半的阳性血培养提示为皮肤污染菌，部分可能是医护人员在佩戴预防 SARS-CoV-2 所需的个人防护设备 (PPE) 的同时收集血培养具有技术挑战。纽约市 (NYC) 的医院注意到，在大流行高峰期间血培养的利用率激增，分析的培养物比上一年同期增加了35%，有时超过了血培养仪器的承载力。此外，已证明 COVID-19 患者的血培养阳性率明显低于未感染患者的血培养阳性率。在开始经验性抗菌治疗时，不应在 COVID-19 住院患者中常规进行血培养。相反，应该在怀疑合并细菌感染的患者中（包括开始经验性抗菌治疗的患者）选择性地进行血培养。
图 1. 指导因 COVID-19 肺炎入院的患者的诊断评估和抗生素决策的方法。该流程图为临床医生提供了标准，以帮助确定应进行诊断性检查和需要经验性抗菌药物治疗的患者。它还为选择抗菌药物提供了指导。对于既往有铜绿假单胞菌、支气管扩张或最近使用肠外抗生素的患者，考虑使用抗假单胞菌、抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的β内酰胺类药物。
大多数因 COVID-19 到医院就诊的患者没有咳痰，因此无法产生用于培养的痰液 。研究报告称，在 3-19% 的 COVID-19 普通住院患者和 10-21% 入住 ICU 的COVID-19 患者中呼吸道培养物病原体阳性。根据这些数据，我们建议仅在少数咳嗽咳痰且正在考虑经验性抗菌治疗的患者或因呼吸衰竭而入住 ICU 并插管的患者中使用呼吸道培养物培养病原体。
1237 名患者中只有 11 名 (0.9%) 尿肺炎球菌抗原检测结果呈阳性。因此，我们不建议对 COVID-19 住院患者常规检验尿液肺炎球菌抗原检测。但是，对于正在考虑进行抗菌治疗的重症患者，可以考虑进行该测试，这符合美国胸科学会 (ATS) 和美国传染病学会 (IDSA) 社区获得性肺炎 (CAP) 指南。
在 COVID-19 住院患者 132 种呼吸道细菌和血液病原体中，最常见的是金黄色葡萄球菌 、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 。因此，对于因 COVID-19 住院的患者有需要经验性抗菌药物治疗者，建议覆盖这些微生物。
经验性抗菌药物治疗方案： 根据ATS和IDSA的建议，CAP的初始治疗策略包括β-内酰胺类和大环内酯类的联合治疗。这些方案通常涵盖金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，但MRSA除外。是否在合并细菌感染的经验性治疗中包括抗MRSA治疗的选择应当受当地MRSA的地理流行率和/或先前从患者中分离出的MRSA的影响。此外，收集用于MRSA PCR的鼻腔试子可以指导抗MRSA疗法的使用，该检测对MRSA肺炎具有高特异性，对于排除COVID-19患者和非COVID-19患者感染MRSA具有很高的阴性预测值，因此，患有新冠肺炎进入ICU的重症患者采取合理的策略是进行抗MRSA覆盖治疗。收集鼻腔试子用于MRSA PCR检测，如果PCR呈阴性，则停止抗MRSA覆盖治疗。
在132 种合并细菌感染中，有 10 例 (8%) 铜绿假单胞菌被鉴定为呼吸道病原体 。因此，常规的铜绿假单胞菌经验性覆盖通常是不必要的，除非患者有该微生物感染史、与铜绿假单胞菌肺炎相关的慢性肺病（如支气管扩张），或近期肠胃外抗生素暴露。与 MRSA 一样，如果在 48-72 小时内未从培养物中分离出铜绿假单胞菌，若在此情况下，如果凭经验开始抗假单胞菌治疗，则应停止抗假单胞菌治疗。
非典型细菌的 PCR 和尿抗原检测的极低阳性率表明，这些微生物很少引起 COVID-19 患者的继发感染，因此也许没有必要应用大环内酯类或喹诺酮类对怀疑有细菌性肺炎的病人进行针对非典型病原体的覆盖的治疗。该结论与Lansbury 等人的研究报告中所说的肺炎支原体是造成合并细菌感染的常见原因的结论相悖。然而，该综述报告了基于阳性血清 IgM 检测肺炎支原体感染的研究，该检测缺乏感染特异性。嗜肺军团菌在需要入住 ICU 的危重患者中可能更常见。虽然只有一次尿液军团菌抗原检测呈阳性。尽管指南更倾向于β-内酰胺类/大环内酯类抗生素联合治疗，而不是单纯β-内酰胺类抗生素单药治疗CAP住院患者 ，最近的一项随机试验发现，在入院的 CAP 患者中，后者的治疗效果并不劣于前者非ICU病房的CAP患者。
另一项β-内酰胺/大环内酯联合治疗对比β-内酰胺单药治疗CAP的随机试验也发现，除感染非典型病原体或危重患者外，组间结果相似。大环内酯类药物治疗 CAP 的一个潜在好处是它们可能具有有益的免疫调节特性 。然而，随机试验尚未确定在 COVID-19 住院患者中使用大环内酯类药物的临床益处。根据现有数据，我们不建议将大环内酯类添加到β-内酰胺类药物中，用于对 COVID-19 合并细菌感染进行经验性治疗的患者，但观察到嗜肺军团菌合并感染的危重患者除外。
3、合并细菌感染的 COVID-19 住院患者的结局
在我们的综述中对入院时合并细菌感染的最大研究发现合并细菌感染的患者相对于没有细菌感染的患者住院时间更长（平均7天vs 5天，P=0.003），住院死亡率增加（48% vs 18%；P<0.001）。然而，其他较小的研究并没有发现同样的关联。也许是由于病例数量不足或非呼吸道感染。
参考文献：Bacterial coinfections in coronavirusdisease 2019，Trends in Microbiology, Month 2021.预知详情，请老师们点击链接！
学习了，谢谢老师分享。
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