探案丨右上肺轻度支扩，是发热头痛1个月的原因吗？
探案丨右上肺轻度支扩，是发热头痛1个月的原因吗？原创 黄英男、金文婷等 SIFIC感染视界 7月19日收录于话题#中山探案（97-192期）84个
作者：黄英男、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏一、病史简介男性，64岁，上海人，2021-07-02 入中山医院感染病科主诉：发热咳嗽伴头痛1月现病史：
[*]患者1月前无诱因下出现咳嗽，干咳为主，伴明显乏力，无发热畏寒头痛关节痛等。2021-06-03 查血常规：WBC 9.42X10^9/L，N 67.7%；ESR 73mm/H；CRP 68.7mg/L；06-07胸部CT：右上肺支扩伴炎症，左肺尖小结节；腹部超声未见明显异常；予奈诺沙星0.5g qd抗感染及对症治疗。
[*]06-09 开始午后低热，Tmax 38℃，无盗汗，复查炎症标记物较前相仿，T-SPOT.TB 0/0（阴性/阳性对照 0/395），先后使用莫西沙星、左氧氟沙星、头孢克肟抗感染后热峰有所下降，期间06-13使用莫西沙星3天后开始头痛、不剧，换用左氧氟沙星后稍好转。随访炎症标志物较前相仿。
[*]06-24 再次发热，体温波动于37.4-37.8℃左右，仍头痛咳嗽，06-27查血常规：WBC 8.92X10^9 /L，N 65.1%；CRP 64.8mg/L；PCT 0.04ng/mL；ALT/AST 73/41 U/L；胸部平扫CT较2021-06-07片相仿；纵隔稍大淋巴结，甲状腺结节；头颅CT：脑内少许腔隙缺血灶。为进一步诊治入院。
[*]患病以来，精神、胃纳尚可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。有吸烟史30年，吸烟10支/天，否认饮酒史。二、入院检查（2021-07-02)【体格检查】
[*]T 36.2℃， P 80bpm， R 20次/分， BP 114/81mmHg；
[*]神清精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺未及明显干湿罗音，心前区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢无水肿。
【实验室检查】
[*]血常规：WBC 8.69X10^9/L，N 67.4%，L 22.2%，Hb 122g/L；尿常规正常；
[*]炎症标志物：ESR 82mm/H；hs-CRP 69.6mg/L；PCT 0.11ng/mL；
[*]血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验：均阴性；
[*]肝肾功能电解质：正常范围内；
[*]细胞免疫功能检查、肿瘤标记物：均正常范围内；
[*]自身抗体：ANA 1：3200；余均阴性；
[*]免疫球蛋白、补体：IgG 19.14g/L；IgG4 2.27g/L；IgE 148IU/mL；补体C3/C4 1.45g/0.45g/L；
【辅助检查】
[*]心电图：正常；
[*]心超：未见瓣膜赘生物；
三、临床分析病史特点：患者中年男性，发热伴咳嗽头痛乏力，炎症标记物升高，胸部CT见右上肺局限性轻度支扩伴少许炎症，反复抗感染后症状改善不明显，炎症标记物无下降，自身抗体ANA 1：3200，发热的鉴别诊断考虑如下：
[*]支气管扩张伴感染：患者有发热咳嗽，炎症标记物升高，胸部CT见支气管扩张伴炎症，故需考虑支气管扩张继发感染所致的发热。但患者为干咳无痰，CT仅表现为局限性轻度支扩伴少许炎症，反复抗感染后症状改善不明显，炎症标记物无明显下降，故考虑本病并非患者发热的主要病因。
[*]结核感染：患者有午后低热，乏力，咳嗽，病程一个月，肺部病灶位于右上肺，需考虑结核引起的支扩。但患者T-spot阴性，胸部CT未见斑点、空洞及卫星病灶等典型结核征象，确诊有赖于活检。
[*]中枢神经系统感染：患者有发热头痛，炎症标记物升高，需考虑中枢神经系统感染可能。但患者头痛症状不剧烈，头颅CT未见明显异常，故本病可能不大。
[*]风湿性疾病：患者有低热、乏力、头痛及咳嗽，炎症标记物升高，自身抗体ANA 1：3200，需考虑风湿性疾病所致的发热。但风湿性疾病好发于育龄期女性，患者无光敏口腔溃疡关节痛等经典风湿病表现，且常见风湿性疾病的标志性抗体均阴性。但风湿性疾病中巨细胞动脉炎可主要见于50岁以上人群，且可伴有头痛症状，可进一步完善颞动脉超声、大血管评估、必要时活检以明确。
[*]肿瘤：患者老年男性，低热乏力起病，需考虑肿瘤尤其是隐匿部位肿瘤，如结肠癌肾癌等。但患者无血尿、便血或大便习惯改变等相应症状，浅表淋巴结未及肿大，肿瘤标记物不高，腹部超声未见明显肿瘤征像。必要时可进一步完善影像学检查以及活检等以排除。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
[*]07-03 送检血培养（双侧五瓶）及血病原基因二代检测（mNGS）检查
[*]07-03 PET/CT：全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高。1.考虑为大动脉炎累及双侧颈动脉、双侧颞动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、头臂干、胸腹主动脉及双侧髂动脉可能；双侧颈部、双侧肺门、纵隔及腹腔淋巴结炎可能；请结合临床；2.左肺上叶慢性炎性小结节可能，请随诊；右肺上叶支扩伴感染；3.脂肪肝；肝脏钙化灶；胆囊结石；前列腺钙化灶；4.甲状腺双侧叶结节，请结合超声检查。
[*]07-06 血mNGS：阴性
[*]07-08 血培养：阴性
[*]07-04 测双上肢血压基本无差别：右上臂 128/70mmHg，左上臂 124/74mmHg；
[*]07-05 风湿科会诊：患者否认黑矇、头晕、口腔及生殖器溃疡等不适，结合病史及影像学检查，考虑血管炎可能；予羟氯喹调节免疫。
[*]07-06 全身动脉血管MRA：未见明显异常。
[*]07-08 转风湿科，仍有反复午后低热，复查WBC 6.65X10^9/L，N 66.6%；ESR 70mm/H；CRP 88mg/L。
[*]07-09 测四肢血压：右上臂 129/72mmHg，左上臂 126/74mmHg；右脚踝 163/74mmHg，左脚踝 149/70mmHg；血管硬度baPWV 右1609 左1553，与健康的 67岁男性相比，标准范围内；下肢血管堵塞状况ABI 右1.26 左1.16，正常范围。
[*]07-09 颞动脉超声：双侧颞动脉内中膜偏厚，阻力指数偏高。
[*]07-12 行颞动脉活检。次日病理初步报告：送检肌性动脉壁组织，管腔闭塞，管壁全层纤维组织明显增生，多量淋巴细胞、浆细胞浸润，组织细胞及多核巨细胞反应伴非干酪样肉芽肿结节形成，符合动脉炎组织学改变。考虑血管炎诊断明确，予加用醋酸泼尼松55mg qd，当天体温转平，后未再发热。
[*]07-15 无发热，自觉头痛及咳嗽好转，复查WBC 10.69X10^9/L，N 74%；ESR 64mm/H；CRP 25.7mg/L。予出院治疗，门诊随访。带药方案：醋酸泼尼松55mg qd po+甲氨蝶呤15mg qw po+羟氯喹200mg qd po。
[*]07-16 颞动脉活检病理完整报告：考虑巨细胞动脉炎。
体温变化情况五、最后诊断与诊断依据最后诊断：巨细胞动脉炎：累及双侧颈动脉、双侧颞动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、头臂干、胸腹主动脉及双侧髂动脉诊断依据：患者老年男性，发热、头痛、乏力症状, 实验室检查显示炎症标记物升高，自身抗体ANA 1：3200；PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴异常增高，颞动脉超声见双侧颞动脉内中膜偏厚，阻力指数偏高；颞动脉活检病理见管腔闭塞，管壁全层纤维组织明显增生，炎症细胞浸润伴非干酪样肉芽肿结节形成；应用糖皮质激素后发热、头痛症状好转。综合分析，本例巨细胞动脉炎诊断明确。患者有多年吸烟史，本次发病有咳嗽症状，胸部CT见局限性支气管扩张及肺结节，但考虑与本次发热头痛无关。六、经验与体会
[*]大部分“经典”的发热待查（FUO）病因大体包括感染、风湿性疾病和恶性肿瘤这三类，历经数十年而无改变。对于FUO，尤其是抗感染效果不佳，或有感染不能解释的症状时（如本例伴有持续头痛），应重视风湿性疾病可能。根据中山医院感染病科近6年FUO的病因统计，风湿性疾病约占18%，其中，诊断为大血管炎的竟然多达三十余例。
[*]风湿性疾病引起的发热，常见于类风湿性关节炎，红斑狼疮等。但大血管炎由于缺乏光敏、口腔溃疡、雷诺现象等经典风湿病表现，以及特异性的血清学标记物，常常被忽视。巨细胞动脉炎（GCA）的特征为全身表现且可有广泛中大血管受累，主要发生在50岁以上的人群，而非风湿病常见的育龄期女性。50岁以上长期发热患者如主诉头痛，应特别考虑GCA可能。本患者有发热头痛症状，外院经验性抗感染效果不佳，我科就诊时，已高度怀疑大血管炎、尤其是GCA可能，因此予立即完善PET/CT，患者很快获得确诊及有效治疗。
[*]PET/CT在FUO诊断中，无论是对于感染还是风湿性疾病都有重要价值，不仅可以协助寻找隐匿的感染灶或致病灶，而且对于多脏器多部位受累的疾病能快速全面明确病灶累及范围，并清楚显示病灶代谢活跃情况。本例患者全身动脉血管MRA阴性，但PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高，为巨细胞动脉炎的诊断提示了重要线索。
参考文献： Francesco Maria Fusco, Raffaella Pisapia, et al. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005-2015 systematic review. BMC Infect Dis. 2019 Jul 22;19(1):653. Prieto-González S, Arguis P, et al. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann Rheum Dis 2012; 71:1170. 上海中山医院感染病科高级专家、普通和专病门诊时间高级专家门诊(东院区：斜土路1609号)
[*]胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
[*]潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院路111号）
[*]周一至周六全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院路111号）
[*]周一、周三、周五下午
真菌感染专病门诊（西院区：医学院路111号）
[*]周一、四上午
淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路111号）
[*]周二上午、周四下午
医学美容感染专病门诊（西院区：医学院路111号） •周三上午、周六上午T-SPOT升高门诊（西院区：医学院路111号） •周二下午、周五上午中山感染探案系列：关注本公众号，后台回复『中山探案』，即可获得往期文章每周一晚上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！图文：小小
谢谢宋老师分享。
“本例患者全身动脉血管MRA阴性，但PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高，为巨细胞动脉炎的诊断提示了重要线索。”
学习了，谢谢老师分享。 谢谢老师分享，学习了。 学习了，谢谢老师的分享 艾丽莎 发表于 2021-9-2 11:22
学习了，谢谢老师的分享
{:1_17:}{:1_17:}{:1_17:} jcyyhlb 发表于 2021-9-2 10:59
谢谢老师分享，学习了。
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