严重烧伤患者血液感染的流行病学和预后：一项为期 6 年的回顾性研究
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原创 莫明露 SIFIC感染循证资讯 昨天
译者：四川省射洪市中医院 莫明露
前言
感染是导致烧伤患者疾病进展和死亡的主要原因。对于占总体表面积 (TBSA)20% 以上的烧伤患者，体液和细胞免疫会发生改变。而皮肤保护性屏障的破坏及微生物侵入烧伤焦痂，使感染的预防和治疗特别困难。
烧伤患者可能发生最严重的其中一个感染就是血流感染 (BSI)。由于多种手术、使用有创设备和住院时间延长等因素，使烧伤患者发生 BSI 的风险很高，发生 BSI 后患者预后不好。因此，必须确定烧伤患者 BSI 的特征，采取适当的措施，以预防其发生。
此期分享浙江大学医学院附属第二医院烧伤研究团队的一项研究：严重烧伤患者血液感染的流行病学和预后。
方法
研究设计和数据收集：
病例来源于 2013 年 1 月至 2018 年 12 月期间，浙江大学医学院附属第二医院烧伤病房和烧伤重症监护病房的所有住院患者，烧伤覆盖 ≥20%TBSA，有或没有吸入性损伤。
排除烧伤 24 小时后入院或入院后 48 小时内死亡的患者。收集数据包括人口统计学特征、并发症、烧伤类型和程度、吸入性损伤、机械通气、住院时间、BSI 前合并感染、急性肾损伤 (AKI)、BSI 治疗和预后。
定义：
严重烧伤指烧伤大于 20%TBSA 伴有或没有吸入性损伤。只有在烧伤后 24 小时内入院的患者被纳入研究。
血液感染 (BSI) 为从一个或多个血液培养标本中分离出细菌或真菌。如果患者在同一住院期间有多个血培养阳性结果，则只纳入第一次 BSI 事件。对于凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌、芽孢杆菌和其他常见的皮肤污染物，需要至少两种不同的血培养物呈阳性，才能被视为病原体。皮肤感染、肺炎、中心静脉导管 (CVC) 和尿路感染 (UTI) 的定义遵循相关指南。
以经验为主的抗菌治疗指作为一种在微生物学结果得到之前对怀疑有菌血症的患者进行的治疗。目标治疗是在获得敏感性结果后给予抗菌药物的治疗。恰当的治疗指根据物种鉴定和敏感性试验的结果，在分离出阳性菌的 48 小时之内，使用至少一种敏感的抗菌药物治疗。
微生物学：
血液培养样本由一个有氧瓶和一个厌氧瓶组成，两组样本分别采集于两个穿刺部位。用半自动连续监测血培养系统 BacT/alert3D，37℃ 培养 5 天。阳性标本进行革兰氏染色和固体培养基分离培养。采用 VITEK2 系统进行微生物学物种鉴定和敏感性检测。MDR 为对三种或三种以上抗菌药物中至少一种药物耐药。
统计分析：
使用 SPSS25.0 版本进行统计学分析。使用卡方检验和 Fisher 确切概率法进行分类变量间的比较。连续变量使用中位数和四分位数间距 (IQR) 描述，并使用 T 检验或秩和检验进行组间比较。采用单因素分析评估 BSI 或死亡的潜在危险因素，p<0.1 的危险因素进一步采用多变量 logistic 回归或 Cox 回归模型分析，以检验 BSI 或死亡的独立危险因素。采用 TeKaplan-Meier 法绘制生存曲线，并采用对数秩检验比较差异。p 值 < 为 0.05 则有统计学意义。
结果
在 6 年的研究期间，共纳入 495 例患者，其中 371 例（74.9%）为男性。年龄在 13-99 岁之间 (中位 46 岁，36-56 岁)。
大多数患者 (n = 399,80.6%) 是火源性损伤，其中 88.5%（= 438) 为三度烧伤，42.8%(= 212）伴有吸入性损伤。中位住院时间为 35 天（IQR，17-52 天），其中 136 例（27.5%）患者在住院期间发生 BSI。
单因素分析显示，%TBSA(p<0.001)、吸入性损伤 (p<0.001)、机械通气 ((p<0.001)、CVC(p<0.001)、AKI(p = 0.038) 和住院时间 (p<0.001) 与 BSI 相关。
多变量 logistic 回归分析结果显示，%TBSA(p = 0.023)、机械通气 (p = 0.019)、CVC(p<0.001) 和住院时间 (p<0.001) 是发生 BSI 独立危险因素。
从烧伤患者入院到首次发生 BSI 的中位时间为 8 天 (IQR，5-16 天)，47.8%（65/136）发生在第一周。
从 136 例患者的血液中，培养出 225 份阳性标本。BSI 患者血液标本中分离出的前三位病原菌分别是鲍曼不动杆菌（22.7%），其次是 MRSA（18.7%) 和肺炎克雷伯菌 (18.2%）。
分离出的革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。在革兰氏阴性菌中，大多数为 MDR。鲍曼不动菌对 95% 的头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦耐药。肺炎克雷伯菌对阿米卡星和替加环素的耐药率分别为 52.8% 和 24.0%。所有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌均对多粘菌素 B 敏感。
在 136 例 BSI 患者中，58.1% 患者接受了恰当的治疗，41.9% 接受了不恰当的经验性抗菌治疗。两组患者在 BSI 前合并皮肤感染 (p = 0.021)、多器官功能障碍综合征 (MODS) (p = 0.043) 和治疗结局 (p = 0.001) 方面存在显著差异。
Cox 回归模型中纳入 %TBSA（p = 0.001）、机械通气 (p = 0.021）、AKI(p<0.001)、脓毒性休克 (p<0.001)、不适当的经验性抗菌药物治疗（p = 0.093) 和不适当的抗菌药物目标治疗 (p = 0.010) 等变量。结果显示 AKI(HR，12.26；95%CI2.31–64.98；p = 0.003) 和感染性休克 (HR，4.36；95%CI1.16–16.34；p = 0.031) 为烧伤合并 BSI 患者在 30 天内发生死亡的独立预测因子。
讨论
创伤性感染，特别是 BSI，是目前烧伤后发病和死亡的主要原因。国外一项研究发现 4% 的烧伤患者发生 BSI。然而本研究发现 27.5% 的烧伤患者发生了 BSI，可能因为研究只纳入了烧伤 ≥20%TBSA 的严重烧伤患者。
从烧伤患者入院到发生 BSI 的中位时间为 8 天，47.8% 的 BSI 发生在第 1 周。这与其他研究的结果相似（中位时间为 7 天或 6 天）。所以，烧伤患者在住院后的第一周对于预防感染特别重要。研究显示，%TBSA、机械通气、CVC 使用和住院时间是与 BSI 相关的独立危险因素。烧伤与医院内发生 BSI 独立相关，BSI 的发生率随着 %TBSA 的增加而增加。
然而，烧伤伤口并不是引起 BSI 的唯一因素。其他因素（如 CVC 的使用、合并其他感染和使用机械通气）也可能与 BSI 相关。研究已证实 CVC 是医院内 BSI 最常见的原因。
机械通气和延长住院时间增加了医院感染的可能性（包括 BSI），而医院感染使患者的治疗更加复杂。实施各种预防策略对于降低 BSI 和改善烧伤患者的预后至关重要。干预措施应包括最优的护理方案，严格的手卫生，减少机械通气时间，恰当的抗菌药物治疗，持续监测感染情况等。
一些研究发现，革兰氏阳性菌，特别是金黄色葡萄球菌，比革兰氏阴性菌更容易导致 BSI。另外一些研究表明，从烧伤患者中分离出最多的菌是铜绿假单胞菌。然而，本研究发现从 BSI 烧伤患者中分离出的最常见的菌是鲍曼不动杆菌，其次是 MRSA 和肺炎克雷伯菌。在中国另一家烧伤研究所，从烧伤患者 BSI 中分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 94% 和 91%，与该研究结果 95% 接近。
MDR 感染导致住院时间增加，机械通气需求增加，抗菌药物治疗时间延长。因此，应进一步监测当地医疗机构的微生物学和抗菌药物敏感性试验报告。
治疗 BSI 的主要挑战之一是细菌对抗菌药物的耐药性，适当的治疗与减少死亡率有关。即使没有被证实感染，但根据烧伤患者的感染症状体征或由于其他感染 (如皮肤感染或 BSI 之前的皮肤感染或肺炎)，也经使用抗菌药物治疗。
本研究中，58.1%(n = 79) 的严重烧伤合并 BSI 患者接受了适当的经验性抗菌治疗。恰当的抗菌治疗组的 MODS 明显低于经验抗菌治疗组。对于烧伤患者，MODS 被认为是导致死亡的主要原因。然而，接受了恰当治疗的患者的死亡率并不比接受了不恰当经验治疗的患者的死亡率低。可能是研究样本量太小，无法证实不恰当的治疗是否与死亡率有关。大多数 MDR 革兰氏阴性菌会引起 BSI 不恰当的治疗。
引起脓毒性休克的严重感染经常发生在烧伤患者中，AKI 也是常见并发症。在本研究中，脓毒性休克和 AKI 均被证明是严重烧伤合并 BSI 患者 30 天死亡率的危险因素。其他研究也发现 AKI 和脓毒性休克显著增加了烧伤患者的死亡率。
目前的研究有一些潜在的局限性。首先，来自损伤皮肤的培养物被认为是皮肤合并感染，但从这些培养物中分离出来的生物体可能是定植，不一定会引起感染。第二，在患者住院期间合并感染很常见，因此我们无法确定哪种特殊生物导致 BSI 死亡。第三，大多数分离出的细菌是 MDR，但没有分析 MDR 对死亡率或其他临床结果的影响，这一问题可能成为未来研究的重点。最后，在进行烧伤合并 BSI 患者的死亡危险因素分析时，尽管已经考虑了尽可能多的因素，但不能排除混杂因素的影响。
结论
MDR 革兰氏阴性菌是严重烧伤患者 BSI 的主要病原体。机械通气、%TBSA、CVC 和住院时间是与烧伤患者发生 BSI 的危险因素，AKI 和脓毒性休克是烧伤患者 BSI 在 30 天内死亡的危险因素。准确评估严重烧伤患者发生 BSI 和发生 BSI 后死亡的危险因素可以有针对性地进行早期预防管理。需要更多的研究和更大的样本量来进一步调查恰当的抗菌药物治疗对死亡率的潜在影响。
文献原文：Epidemiology and outcomes of bloodstream infections in severe burn patients: a six-year retrospective study. Antimicrob Resist Infect Control . 2021 Jun 30;10(1):98. doi: 10.1186/s13756-021-00969-w.
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