非结核分枝杆菌来自哪里？
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原创狄寒玲 SIFIC感染循证资讯
翻译：狄寒玲（溧阳市中医医院） 修改：狄佳（常州市第一人民医院 ）
英国伦敦教学医院圣玛丽医院的儿童骨髓移植中心每年大约进行35例异体移植，主要是患有血红蛋白病或红细胞疾病的儿童。该中心于2010年2月至9月发生了一起中心静脉导管血流感染的暴发。
本研究回顾分析了8个月期间儿科血液病的患者资料，包括人口统计学特征、骨髓移植类型、有无中心静脉导管和无针输液接头、临床症状、血培养阳性、治疗和预后等数据。所有患者从中心静脉导管血培养中培养出分枝杆菌。从中心静脉导管置入到血培养阳性的中位时间为101天(范围9-167)。从干细胞输注到血培养阳性的中位时间为89天(范围−5-117)。由于前一年的同一时期没有出现此类病例，且疾病监测手段、实验室和血液取样技术都没有改变，故考虑为NTM暴发。
5例NTM感染患者的特征见下表：
为了确定潜在的感染源，从本中心获取了水样并发现了非典型分枝杆菌。回顾了出院时提供给患者的相关宣教以及科室的感染控制措施，尤其是中心静脉导管部位及其无针输液接头的处理，此次疫情的暴发考虑与中心静脉导管污染和无针输液接头污染有关。英国公共卫生部门进行了讨论，他们认为NTM在水样中的重要性尚不清楚。随着访谈等工作的开展，进一步发现患者在家中淋浴和洗澡时没有充分保护中心静脉导管，这正是NTM感染的公认污染源。
在这次暴发中，发现了与以前暴发的分枝杆菌类似的分枝杆菌。然而，以往大多数患者感染的是同一种微生物，而这次是多种微生物的。一种可能的解释是，这次暴发大多数患者是门诊患者，可能是从家里的自来水中获得NTM。尽管如此，我们认为这是同一次暴发，因为所有患者都来自同一个医疗中心。我们认为中心静脉导管和无针输液接头被污染的可能机制是在患者洗澡和淋浴时没有给它们进行充分的覆盖保护，而受到了自来水的污染。
为了控制感染源，所有患者的与中心静脉导管连接的无针输液接头均被移除，并接受延长疗程的抗生素治疗，英国公共卫生部门重新修订了准则，对卫生工作者和患者如何处理中心静脉导管和无针输液接头进行培训。病人沐浴和淋浴时使用无菌透明半透敷料。最后，对无针输液接头模式进行了修改。在采取这些干预措施后，未再有感染复发情况，所有患者均痊愈。
什么是非结核分枝杆菌(NTM)？
非结核分枝杆菌(NTM)是一种普遍存在于土壤和水中的抗酸杆菌，分为快速生长型和缓慢生长型。快速生长的分枝杆菌(RGM)7天内在固体培养基上就能产生菌落，而缓慢生长的分枝杆菌需要数周才能生长。NTM肺病是NTM感染最常见的临床表现。然而，NTM全身性感染的临床表现通常是非特异性的，包括发烧、体重减轻和淋巴结肿大，也可能导致呼吸、胃肠或神经系统症状。免疫功能低下的患者，如肿瘤患者、原发性免疫缺陷的儿童和接受实体器官和造血干细胞移植(HSCT)的患者发生系统性NTM感染的风险更高。NTM感染的发生很罕见，但在造血干细胞移植患者中，NTM感染的发生率比一般人群要高50-600倍。在接受造血干细胞移植的患者中，NTM感染的许多危险因素已经被确定，包括移植物的类型、持续的免疫抑制和中心静脉导管的长期留置等。
造血干细胞移植后，最常见的并发症是发生中心静脉导管相关血流感染(36%)。中心静脉导管相关的NTM感染通常难以治愈，因为NTM会在中心静脉导管表面形成一层难以根除的生物膜。然而，伴有中心静脉导管相关NTM感染的造血干细胞移植患者预后一般良好。
水源性NTM暴发相关报道
由NTM引起的中心静脉相关血流感染通常是由水中病原菌定植引起的。最近有一个对水源性NTM传播导致医院感染暴发的综述，描述了21次不同的感染暴发。所有患者因各种免疫缺陷或留置中心静脉导管而易感。在21次暴发中，5次发生在血液肿瘤科，4次发生在门诊。在血液肿瘤科暴发的所有患者都存在免疫抑制并表现为中心静脉相关血流感染，只有一次在儿科病房的暴发没有涉及造血干细胞移植患者。另一篇文献综述了8次由快速生长型的分枝杆菌引起的中心静脉相关血流感染暴发案例，共43例患者受影响，其中21例是儿童。所有这些暴发都发生在血液肿瘤科，其中一半涉及造血干细胞移植患者。
经验和总结
在此次暴发中，所有患者均接受中心静脉导管拔除和延长抗生素疗程的治疗，这是分枝杆菌中心静脉导管相关菌血症管理指南中推荐的。然而，由于目前尚无针对造血干细胞移植受者NTM感染的具体治疗指南，治疗方法有很大差异，只有一半病人通过延长抗生素疗程得到控制。先前的报告支持了短期抗生素治疗的有效性，并且考虑到长期抗菌治疗的副作用，因此对于无传播可能的NTM菌血症患者，应缩短抗生素使用时间。进一步研究肺疾病以外的最佳治疗时间和NTM治疗指南的制定，将为免疫功能低下患者的NTM管理向前迈进一步。
总之，由于发病率高，治疗时间长、费用昂贵等特点，NTM应被认为是中心静脉导管免疫缺陷患者发热的可能原因。成功的疾病预防策略包括提高对水和感染源等潜在感染源的认识，并确保定期对病人和工作人员进行相关感染源和感染源管理的教育。
参看文献：Habermann Stephanie , Ferran Elena , Hatcher James , et al. Outbreak of non-tuberculous mycobacteria in a paediatric bone marrow transplant unit associated with water contamination of needle-free connectors and literature review.. Bone marrow transplantation,2021.
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