【感染科普笔记2021-8-26】王玉兰丨常态化疫情下，医疗机构如何开展院感督导工作？
常态化疫情下，医疗机构如何开展院感督导工作？https://mp.weixin.qq.com/s/hB7I2LO815MiJ4vULLnYQw作者：王玉兰（佛山复星禅诚医院原禅城区中心医院）责编：吴怀英（聊城市第三人民医院）
新冠疫情已流行了一年多，我们并没有盼望到时间将新冠病毒带走，也没有看到因炎热酷暑的夏季减缓新冠病毒传播的速度。新冠肺炎仍然在全球肆虐，全球感染人数向1.9亿迈进；国内疫情时有小范围反弹。全球出现多种变异病毒，德尔塔变异毒株传染性更强，“擦肩而过”就有可能被感染。
世界卫生组织称第三波新冠病毒即将来临。国门已打开，民众恢复正常生活，“外防输入，内防反弹”形势严峻。有专家说，疫情来临，医院是战场、是前沿阵地；如何在常态化疫情下筑牢医疗机构的防线？及早发现隐患与感染风险，防患于未然，保医院安全，保城市安全，作为第三只眼睛的感控督导员（或感控专干）如何在疫情防控中发挥作用？如何开展感控督导工作呢？下面小编和大家共同商榷。
一、医院感染关系医院的生存与发展最近看到一则新闻报道：严防院感，又有多家医院暂停接诊。
疫情是大考，风险无处不在，若哪家医院不重视院感工作，新冠疫情就会“算计”哪家医院，医院将面临关停等处罚，也会面临生存问题。
中山日报报道，5-6月份中山市镇（街）卫生监督机构开展了基层医疗机构哨点监测，对医疗机构的院感工作进行暗访和飞行检查，对疫情防控措施落实不到位、隐患突出的136家医疗机构进行关停、责令其限期整改；报道称，全国各地卫生健康部门对院感防控工作加大督导处罚力度，根据查出问题的严重程度与性质，对医疗机构给予吊销执业许可证、立案调查、停业整顿、不良执业行为记分、约谈、警告等处罚。
因新冠疫情引起医院感染暴发的事件仍历历在目，涉及处罚的医疗机构和人员，让人怜惜；还有因医源性感染住院治疗的新冠病毒感染者、无数隔离的密接者，因此暂停的学校、商家、封闭的社区、城市等，影响范围之广，影响面之大，令人唏嘘。近期广州、佛山出现新冠疫情时，更加感同身受体会到疫情对社会各方面的影响。
✦广州两名医务人员确诊，为新冠疫情防控再敲警钟。
如果出现医务人员感染，影响之坏，压力之大，是医院领导、院感人员都不愿意看到的结果，医务人员零感染是感控的目标。
目前全球疫情流行毒株主要是印度变异株“德尔塔”，其特点传染性和传播能力显著增强，潜伏期、传代间隔都缩短，传染性比过去毒株传播能力高了1倍，比英国首先发现的变异毒株传播能力高40%以上。
面对如此狡猾的敌人，面对医务人员感染，我们怎么办？
答案是必须加强院感防控培训和督导，查堵风险点，全面落实院感防控制度和措施。
✦感控面临的机遇与挑战
机遇：国家层面推动；各级领导的重视；民众的积极参与；各类各级的督导检查，员工感控意识的逐步提高等等。
挑战：即要做好日常院感工作，又要做好疫情防控；院感涉及面广、涉及科室多人员多，疫情当下感控风险无处不在；忙于迎接各种各类检查；感控人手不足，力量薄弱，院感人力不从心等。
二、建立感控督导员队伍，发挥第三只眼睛作用如何将常态化疫情下的医院感染防控工作落实到位？如何使各环节不出现纰漏，不发生职业暴露，不发生医院感染暴发事件，保护医患安全，在疫情和国家、省市文件要求下催生了感控督导员队伍。
2020年2月25日广东省卫生健康委办公室下发《关于建立医院感控督导员制度的通知（粤卫办医函【2020】20号）》文件，感控督导员制度是广东的首创，在武汉疫情防控中也发挥了重要作用。
各地医疗机构纷纷按照文件要求组建了院级感控督导员队伍，并结合本院实际制定了医院感控督导员督查工作制度及奖罚考核方法。
✦感控督导员职责及人员构成：※感控督导员是经过相关培训，参与医院感染防控的监督与管理人员。
※主要职责：能发现并纠正科室感控工作中存在的问题，以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，培训教育医务人员增强感染防控意识，保障医疗质量和安全的医务人员。
※担当多个角色：管理者、监督者、监测者、培训者、教育者、联络员、记录员等角色。
※院级感控督导员人员构成：来自临床一线，来自不同岗位，如医疗、护理、检验、药学等专业的科室感控员、大科护士长、院感科成员等人员组成，经过选拔考核合格后才能上岗，并定期不定期进行培训。选派一人担任队长，多由院感科主任兼任。
临床科室感控督导员由感控兼职医生、感控兼职护士担当。
三、感控督导员（感控专干）应具备的能力与素质要求（一）人员能力要求：1、责任心：是做好一切工作的基础，责任心是第一执行力。不仅要有认真严谨的工作作风，还要有敢管敢说的勇气。怕得罪人，明看见违规行为不吭声，不纠正，是做不好感控督导员工作的。
2、熟悉院感的规范标准及指南：这是检查督导的依据和衡量质量的标杆。3、有较好的业务能力和专业技术，才能有效的指导帮助临床。4、学习意识和能力：不断提升能力与水平。
（二）感控督导员/感控专干素质要求用八字概括：明、勤、灵、敏、长、巧、学；耳闻目睹，眼明手快；1、眼睛：明（敏锐的观察⼒）--眼观六路2、嘴巴：勤（良好的沟通能⼒--多问多听3、⽿朵：灵（善于听取意⻅）--耳听八方4、⿐⼦：敏（敏锐的洞察⼒）--百闻不如一见5、双腿：⻓（勤快，多到临床一线）---深入现场，眼见为实6、双⼿：巧（实操能⼒强）--示范指导带动7、多思：学（提升专业能力，具备解决问题能力）
四、如何开展感控督导工作？（一）感控督导检查内容疫情防控与正常医疗活动并存，构成常态化疫情下感控工作特点，即要监控日常诊疗活动中医院感染病例，防范医院感染暴发事件发生，又要做好新冠疫情防控。督导内容包括：1、重点科室督导，每天必查，是否把好四个关口，是否管好“四类”人群。发热门诊、预检分诊、采样室、隔离病房（区）、急诊、门诊及影像科等，涉及疫情防控的关口与部门。2、普通科室、普通门诊督查。督查十项基本制度落实情况，防范医院感染暴发。同时也要检查疫情防控，如门诊二次预检分诊、病房入口把守、“三查一询问”落实、员工健康管理、过度病房管理、陪护探视管理。
（二）如何开展感控督导工作？1、新冠疫情防控应督导检查啥？※查预检分诊点用物准备；“三查一问落实”；中高风险地区更新；※查发热门诊闭环管理落实情况；※查隔离区：三区两通道管理；※检查医院各入口管理；※检查防护用品配备、个人防护；※检查消毒隔离制度落实；※检查相关记录；※员工健康监测管理等；※查培训计划及培训落实情况；考核相关制度流程及感控知识知晓情况等；※通过监控或现场查看重点区域人员脱防护用品是否规范，有无污染；※检查应急预案，不同情景下的应急演练脚本，有无开展应急演练。演练后有无总结分析，有无针对问题提出改进建议。实战演练是最有效的培训，再完美的脚本在演练过程中都会发现这样那样的问题，部门、人员的协同配合等，不演练是发现不了问题的。※陪护探视人员管理：严格患者及其陪护探视管理。♥进入病房要过“四关”：医院大门口关；预检分诊关：住院楼入口关；病房出入口关；♥陪护身份管理：查纸质陪护证或手腕带，人证是否一致；陪护探视登记是否齐全？体温监测是否认真落实，每天有无健康监测。♥陪护人员是否正确佩戴口罩，有无串病房、聚集扎堆情况；陪护人员手卫生落实情况。♥陪护探视人员登记信息是否与病房陪护探视人员相符？
2、常态化感控工作应督导检查啥？案例：以督导检查标准预防感染管理制度落实为例，提供督导检查思路。标准预防感染管理制度是感控十大基本制度之一，涉及任何科室与部门。标准预防是最基础的感控措施；落实情况体现了医疗机构的感控水平和管理能力。
督导检查标准预防感染管理制度落实✦ 手卫生：观察手卫生设施、手卫生时机落实情况；检查科室手卫生督导及监测情况；特别要关注无菌/清洁操作前、接触病人前、接触环境后手卫生的落实。
✦个人防护：检查防护用品的正确使用与佩戴。关注所有人员：医务人员、保洁、陪护、探视等人员是否佩戴口罩；佩戴是否正确；防护用品配备是否符合要求。
✦ 呼吸道卫生/咳嗽礼仪内涵是不应对着人咳嗽或打喷嚏；应用纸巾或肘部衣袖覆盖口鼻；咳嗽或打喷嚏时不应用手覆盖口鼻；口罩被浸湿或污染后须立即更换新口罩；执行手部卫生。感控督导员有责任与义务宣传指导医务人员、病人、陪护等人员执行呼吸道卫生和咳嗽礼仪。
✦ 患者安置根据感染性疾病病原学特点、传播方式和特定人员感染风险评估结果，对不同类型感染者、疑似感染者、易感者采取合理的分区分类安置措施，降低不同风险人员因暴露导致交叉感染的机会。（1）需要飞沫隔离的患者，如流感等呼吸道传染病安置单间或同种疾病安置于一室，两病床之间距离不少于1.1米，并指导病人家属戴好外科口罩。（2）需要空气隔离的患者，如肺结核、水痘、麻疹等，宜收住负压病房或单间病房内。因病情原因不能转至专科医院治疗的空气隔离的患者，如肺结核病人，单间隔离，落实空气隔离措施。（3）需要接触隔离的患者，如多重耐药菌、肠道传染病等，单间或同种病原体感染安置于一室，落实接触隔离措施。（4）来自常照机构来的新入院患者或从其他医院转来的长期住院患者、曾住ICU的患者建议先隔离安置，落实接触隔离措施，等病原学结果出来后再决定是否解除隔离。（5）没有核酸结果的急诊病人收住过渡病房。检查是否按照相关制度落实，并给予指导。
✦消毒隔离制度的落实情况（1）环境物表清洁消毒落实情况：目测环境物表、设备表面是否整洁？触摸物表是否有灰尘？必要时采用荧光标记了解环境物表清消落实情况；（2）查看清洁消毒记录，记录与实际落实是否一致？抽查或考核清消方法是否正确？测试浓度消毒剂浓度是否达标？（3）查看提问保洁工具如何分区使用管理？保洁工具如何清消？消毒剂使用浓度，如何配制？（4）空调过滤网是否定期清洁？空气消毒机的管理情况，有无维护记录？（5）查看终末消毒是否按照制度要求落实？
（6）对环境物表的清洁消毒，广东省卫健委专门发了文件《关于进一步加强医疗机构保洁人员管理的通知》(粤卫办医函【2021】29号)，文件明确要求将环境清洁消毒工作纳入督导内容。
✦ 安全注射：
（1）检查是否落实安全注射“三无”损害原则，即对接受注射的患者无损害；实施注射者的工作人员无损害；对周围环境及社会人群无损害。（2）检查注射环境管理是否符合要求；无菌消毒物品管理是否规范；注射的前中后是否规范；（3）锐器盒是否规范使用？有无锐器损伤职业暴露风险？职业暴露后是否会应急处置？
✦医疗废物的管理：（1）检查医疗废物的收集贮存是否规范；医疗废物的交接管理是否落实；（2）检查医疗废物的运输管理是否规范；医疗废物的处置管理是否规范；（3）检查新冠医疗废物的运输管理是否规范；医疗废物交接记录是否及时齐全。
五、对感控督导工作的思考新冠大流行的结束遥遥无期，新冠疫情对全球人类的影响如此深远是百年来从未有过的。新冠疫情让感控工作提升到从未有的高度与重视。因院感管理不到位，导致新冠疫情在院内暴发的案例不断在警示我们，让警钟长鸣！
感控管理不会放松；感控督导会是长期的一项工作；感控督导工作也有助于个人成长。
感控督导员来自临床一线，熟悉一线工作，熟悉工作流程，即是操作者，又是督导者，能够发现问题；参与流程制定，更接地气；培养感控督导员队伍如同星星之火，让更多的人懂感控，并教育引导身边的人，同时成为感控文化的传播者、推进者，让感控理念植入每一名医务人员的内心，内化于心，外化于行。
感控督导员之间交叉检查，可以相互学习，取长补短，共同进步。
感控工作涉及面广，涉及专业多，需要团队共同参与，共同努力，筑起感控防火墙。
新冠疫情将“人人成为感控实践者”成为流行语，真正实现人人都是感控践行者的目标，需要全员共同努力。
抓住机遇，迎接挑战，不断推动感控工作。
播种感控文化，形成星星之火。
参考文献：1、《广东省卫生健康委办公室关于建立医院感控督导员制度的通知（粤卫办医函【2020】20号）》2、《医疗机构感染预防与控制基本制度》3、《消毒隔离技术规范》WS/T 311--20094、广东省感控专家讲堂第二十二课5、广东省卫健委《关于进一步加强医疗机构保洁人员管理的通知》(粤卫办医函【2021】29号)
封面图片来自网络图 文：杨 静
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