【感染科普笔记2021-4-7】高晓东丨院内获得性导管感染防控策略
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-28 09:26 编辑高晓东丨院内获得性导管感染防控策略https://mp.weixin.qq.com/s/QxdE3jEthF1NngxdAlz9KA
讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）整理丨杜凤霞（内蒙古包钢医院）审稿丨王玉兰（佛山市禅城区中心医院）/倪明珠（芜湖市第二人民医院）来源丨SIFIC 2020云上年会
随着临床医疗技术的发展，各种侵入式医疗导管尤其是经口插管或气管切开、留置导尿、深静脉导管等在临床上应用日趋广泛，已成为救治各类危重症患者的必要手段之一。然而，随着侵入性操作的增多，随之而来导管相关性感染（catheter-related infection，CRI）也明显增加，而 CRI的发生不但延长患者的住院时间，增加患者和医院的经济负担，也给患者带来极大的痛苦，甚至危及生命。据不完全统计，医院死亡病例中，有 1/3～1/4 的患者直接死于医院感染，而医院感染中 CRI 占 58%，居第 3 位。CRI 是长期使用导管的最主要并发症之一，主要指呼吸机相关性肺炎 （VAP）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染 （ CLABSI）。
我们不能管理错误，错误就会管理我们，在工作中我们应采取哪些有效预防措施防控CRI，请听SIFIC 2020云上年会来自复旦大学附属中山医院医院感染管理科高晓东教授的分享《院内获得性导管感染防控策略》，相信对医院控制CRI能够提供很高的指导价值。
一、预防和监测 CLABSI的措施（一）基本做法※插入之前
[*]评估CVC(中心静脉导管)置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入(证据等级：III)。
[*]对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI 的教育(证据等级：II)。
[*]对年龄超过2个月的ICU患者，基本护理的基础上每日用氯己定(洗必泰)药浴(证据等级：I)。
尽量使用穿刺套装；使用洗必泰进行消毒，擦拭30秒，干燥30秒。
※插入时
[*]插入CVC时要有操作规范，确保操作符合感染预防规范（证据等级：II）。
[*]插入前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。
[*]在一定条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。
[*]使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。
[*]使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。
[*]在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。
[*]使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。
※插入后
[*]确保适当医护比和限制ICU护士流动（证据等级：I）。
[*]在连接导管前，对导管的交接器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。
[*]撤去不必要的导管（证据等级：II）。
[*]中心静脉导管，每5-7天或立即更换透明辅料，并使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。
[*]用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：II）。
[*]在ICU和非ICU，都应监测CLABSI （证据等级：I）。
（二）防止CLABSI特殊方法
[*]成人患者，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（证据等级：I）。
[*]对于年龄大于2个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料（证据等级：I）。
[*]使用含有消毒剂的交换器连接器帽端口保护盖来保护连接器（证据等级：I）。
[*]早产儿用银沸石浸渍的导管（证据等级:II）。
[*]在中心静脉导管中使用抗菌锁（证据等级:I）。
[*]对通过CVC进行血液透析患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶激活因子（证据等级:II）。
二、呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（一）基本措施※尽可能避免插管
[*]条件允许时尽量使用无创正压通气。
[*]谨慎使用NIPPV-意识受损、急性肺损伤、ARDS、严重低氧血症、严重酸血症或使用NIPPV出现呼吸困难或效果不佳。
※减少镇静
[*]安置呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂（证据等级：II）。
[*]无禁忌症患者每天中断一次镇静剂（自发觉醒试验）（证据等级：I）。
[*]平均减少2-4天的机械通气时间
[*]无禁忌症患者每天评估拔管准备状态（自主呼吸试验）（证据等级：I）。
[*]拔管时间提前1-2天
[*]自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对（证据等级：I）。
※减少气管导管气囊上方分泌物的聚集
※床头抬高30°-45°（二）特殊措施※用洗必泰进行口腔护理，能降低呼吸机相关性肺炎。
国外使用口腔护理套装，使用方便，价格较高。※不建议常规用于预防VAP的方法
[*]镀银的气管导管
[*]动力床持续的横向翻转治疗和震荡治疗
[*]俯卧位
[*]预防应激性溃疡（证据等级：II）
[*]更早进行气管切开（证据等级：I）
[*]监测残余胃容量（证据等级：II）
[*]尽早肠道外营养（证据等级：II）
※既不建议也不阻止的方法
[*]密闭的气管内导管吸引系统
三、导尿管相关尿路感染的防控措施（一）基本措施※规范的技术进行导管插入
[*]尽量避免插管，仅在病人有指征时（证据等级：II）。
[*]尽可能选择其他导尿方式，例如间歇性导尿（证据等级：II）。
[*]手卫生（插管前及导管操作前后）（证据等级：III）。
[*]插管时遵守无菌操作技术，使用无菌产品（证据等级：III）。
[*]使用无菌手套及铺巾，并用消毒剂清洁尿道口（证据等级：III）。
[*]使用合适的导尿管类型，避免尿道损伤（证据等级：III）。
※留置导尿管的规范管理
[*]保持输尿袋低于膀胱水平，不能放在地上（证据等级：III）。
[*]保持无菌的密闭引流系统（证据等级：III）。
[*]无菌密闭系统被破坏、渗漏时应无菌更换导尿管及其连接系统（III）。
[*]如果要采集新鲜尿路做培养，应从采样口消毒后进行穿刺采样（III）。
[*]需要大量尿液进行检测时可从集尿袋内无菌采集（III）。
[*]保持导尿管通畅（III）。
※导尿口日常清洁不需要使用消毒剂※正确的导尿管护理
[*]保持引流系统密闭。
[*]若出现污染或密闭性破坏，立即更换。
[*]使用密闭的引流系统。
[*]保持引流通畅。
[*]引流管不打结。
[*]集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面。
[*]及时排空集尿袋。
（二）特殊措施
[*]定期评估导管留置的必要性。
[*]制定标准操作流程管理手术后患者的尿储留。
[*]建立专门的系统监测和报告导尿管的使用及其不良事件。
（三）不建议的措施
[*]不建议常规使用抗菌导管。
[*]不建议筛查无症状菌尿症。
[*]不建议治疗导尿患者的无症状菌尿症。
[*]不建议常规进行抗菌药物导尿管冲洗。
[*]不建议全身预防用药。
[*]不建议常规更换导管。
感悟高教授深入浅出阐述 CLABSI、VAP、CAUTI的发生机制、危险因素、流行病学及防控措施等内容，从指南证据等级、基本措施、特殊措施、不建议的措施等方面重点分析CRI防控措施，条理清晰、重点突出。在临床工作中应加强对临床医护人员 CRI 最佳实践的宣传和教育，消除临床实践与 CRI 防控的误区，将指南推荐的措施转化为实践，缩小两者的“鸿沟”，真正认识到CRI 防控的重要性，实现导管相关感染零风险、零感染、零宽容。
图文：王小虾封面图片来自网络
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