手足口病流行及防治近况

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旦大学附属儿童医院     朱启
病 原
    手足口病（HFMD）可由20余种型肠道病毒感染所致，常见病原体是柯萨奇（Coxsackie，Cox）A组16、4、5、9、10型，B组2、5型和肠道病毒71型（EV71），其中CoxA16和EV71最常见。EV71基因分型为A（仅有原型）、B（1-5亚型）、C（1-5亚型）三型，目前国内流行的主要是C4亚型。
    传 播
    HFMD由人群密切接触传染，含病毒唾液、疱疹液、粪便可以飞沫形式经呼吸道传播，或污染手、玩具、用品、水源等后经口传播，易发生院内交叉感染。本病传染性强、传播速度快，短期内即可造成大流行。我国卫生部已将本病纳入丙类传染病管理，对临床病例执行传染病报卡制度。
    自2006年各地向卫生部直报后，2007年报8.33万例，2008年报48.89万例，2009年5-9月间以7月报告病例最多，达16.206万例，死亡51例；9月份降至8.55万例，死亡28例。
    特 点
    HFMD于1957年在新西兰首次报告，全年均有发病，每年3月份逐渐增多，5-7月份为发病高峰。发病人群以学龄前期儿童及婴幼儿为主，≤4岁者占85%～95%，成人大多通过隐性感染获得抗体。
    患者主要表现为手、足部米粒大小硬性疱疹伴红晕，而口腔咽峡、硬腭部疱疹易转成溃疡，可伴中等以下发热及流涕、不适、呕吐和腹泻。多数呈良性过程，可自愈，少数可再发，但须高度警惕极少数中枢感染重症病例，预后差。患者可出现高热、神萎、肌震颤及抖动。若伴白细胞分类计数升高和血糖升高，要及早监护和对症处理，否则患者死亡率极高。
    EV71感染所致重症病例常因脑干脑炎致中枢性肺、心功能衰竭，CoxA16易致脊髓病变而出现急性弛缓性瘫痪。
    诊 疗
    诊断依靠流行病学资料，幼托机构内学龄前儿童及婴幼儿有流行接触。确诊需检测到CoxA16或EV71的RNA，或分离到病毒、血清特异性IgM抗体阳性或双份抗体IgG 4倍及以上升高等。脑电图、MRI检查有助于诊断中枢感染，脑脊液检查可仅呈压力增高，也可有轻度白细胞增多和蛋白量增加。
    目前治疗依据卫生部2008版诊疗方案，掌握分期处理原则。
    对于第一期患者，可嘱居家隔离，指导对症处理，注意早期识别重症病例征象，如：① 年龄<3岁，持续高热或起病即高热；② 呼吸、心率明显增快，末梢循环不良；③ 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； ④ 血压升高或降低；⑤ 血常规白细胞分类计数升高、血糖升高等。
    对于第二期（神经系统受累期）患者，应降低颅压、限制入液量、脱水、维持电解质平衡，必要时用皮质类固醇及静脉输注丙种球蛋白。
    对于第三期（心肺功能衰竭期）患者，要保持呼吸道通畅，吸氧，机械通气，维持呼吸机治疗参数，监护呼吸、心率、血压和血氧饱和度并维持在控制范围内，选用血管活性药物、特别是米力农等。
    第四期（生命体征稳定期）患者可能仍留有神经系统症状和体征，要做好气道管理，避免并发呼吸道感染，给予支持疗法以促进功能恢复，并进行康复治疗。
    预 防
    据卫生部统计，我国2007年全年病死17例（3.6例/万例），2008年全年病死126例（2.6例/万例）。我院作为上海市应急与突发儿童感染、传染病唯一收治单位，2007年诊治2479例，住院29例，无死亡病例；2008年诊治5599例，住院452例，无死亡病例；2009年1-8月份诊治4726例，住院972例，重症47例，死亡4例，病死率0.85‰。
    虽然尚无针对性疫苗和有效抗病毒药物，但本病可防可控。对少数重症病例，早发现、早期严密医学观察、对症抢救是可以治愈的。同时应加强防控，包括：① 加强医疗机构感染、传染病控制，做好感染、传染病预检分诊分治，强化院内感染控制，避免交叉感染；② 重视开展疫情监测和流行病学调查，注重新发病例标本采集和病原学检测，加强幼托和小学晨检制度，及时发现患者，适宜者居家隔离至痊愈；③ 加强食品和环境卫生监督，减少传播；④ 开展健康教育，流行期间少去拥挤场所，减少感染机会；⑤ 重视医务人员培训，确保对可疑病例早发现、早诊断、早隔离、早治疗。