【感染科普笔记2021-6-30】王玉兰丨院感质量控制指标的目标值如何计算和监控？
院感质量控制指标的目标值如何计算和监控？作者：王玉兰（佛山市禅城区中心医院）责编：吴怀英（聊城市第三人民医院） 是不是每年医院感染管理科都在计划制定医院内各科质控指标的目标值？目标值如何制定才更科学更符合科室实际？
在SIFIC论坛上，有关目标值提问求助较多。医院感染质量控制指标有哪些？有参考的规范和标准吗？目标值如何计算？
小编查询相关规范及文献，结合自己单位的经验体会，进行探讨与解释。
一、医院感染管理监控指标有哪些？《医院感染管理质量控制指标》(2015年版)（国卫办医函〔2015〕252号）中列出13项院感核心指标，是必须进行监测和监控的指标。
医院感染质量控制指标很多，13项医院感染质量控制指标是最核心指标，为结果监测指标，能够比较全面的反映出医院感染变化趋势、感控管理成效和管理水平。
目前使用了院感信息化监控系统中，已设置了13项院感质控指标，广东省要求二级以上医疗机构向省医政综合管理信息系统上报这13项指标数据。
国家颁布的医院感染管理质量控制指标（与院感相关的指标）
二、什么是目标值？如何设置目标值？（一）什么是目标值？
[*]目标值是表示各项目标应达到的水平和程度。《医院感染管理质量控制指标》(2015年版)列出的13项既是院感核心指标也是敏感指标，如何进行监控评价，监测值升高还是降低？因此，要设立目标值进行对比，监控指标控制在目标值以内，还是超出目标值，甚至超过预警值？感染趋势如何？用什么方式进行展示比较更直观？
[*]医院感染管理设置目标值的目的及意义？设置目标值是为了建立感染控制的评价标准；有了目标值，才能使感控工作有明确的目标；质量监控也有了可参考的依据和衡量的标准。目的是监测监控，将医院感染管理质量指标控制在目标值以下；如果医院感染监测值达到或超过预警值要进行分析干预。
（二）如何设置目标值？1.参考国家已有院感指标，确定本院目标值。如：
[*]住院病人抗菌药物使用率≦60%；
[*]I类手术切口感染率≦1.5%；
[*]I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；
[*]接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；
[*]接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；
------等等
上面是国家规范和文件的指标要求，依据这些标准结合医院实际监测值计算新一年各科室的目标值，基本原则是本院的目标值不能高出国家的目标值，如I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例就不要设置为≤30％。2.有些院感监测指标国家是没有规定目标值的，可根据本院近几年的监测值计算目标值。如"三管"感染率、手术部位感染率、多重耐药菌发现率和检出率等。
3.一年之计在于春，在新一年来临之际，院感科要制定新的一年医院感染监测计划或目标化监测方案，要列出全院及各科室的医院感染管理监控目标值，监控项目包括以上但不限于这些院感监测项目。
（三）如何计算目标值？没有国家标准的院感指标，可根据本院近三年或五年监测数据，计算平均值及平均差（SD），二者之和计算出其目标值。
举例：计算2021年某院或某科室医院感染率的目标值及预警值（仅供参考）。1.计算目标值：在Excel表格中，输入近三年感染率数据，先计算近三年本院或本科室医院感染率的平均值，加一个均差SD即为目标值；预警值设置：平均值加两个均差值。
举例：目标值计算方法及图示（仅供参考）目标值=近三年感染率平均值+SD值预警值=近三年感染率平均值+2个SD值计算目标值，不得不了解标准差的计算，也叫均差SD。
2.什么是标准差（SD值）？标准差也称均差（StandardDeviation，简称SD）是一组数据平均值分散程度的一种度量。一个较大的标准差，代表大部分数值和其平均值之间差异较大；一个较小的标准差，代表这些数值较接近平均值。
3.如何计算均差SD值？（仅供参考）SIFIC论坛会员发贴问如何计算均差SD值。下面介绍 SD（均差）计算方法。在Excel表格中，输入近三年感染率数据（见下表图示），光标在SD数据项（B6）处---插入公式---插入函数fx---选择STDEV（标准偏差）--选择数据（B2：B4）---点击√ 便获得SD值。
STDEV：估算样本的标准偏差。标准偏差反映相对于平均值 (mean) 的离散程度。标准差是总体各单位标准值与其平均数离差平方的算术平均数的平方根。函数 STDEV 的计算公式如下：
三、院感质量控制指标如何监控？借助院感信息系统，因院感监测系统会实时从医院的LIS、HIS等各信息系统中抓取院感需要的数据，并每天推送院感预警病例。院感科每天实时监控医院感染病例及相关监测数据，并核实其数据的准确性；确定院感病例的，及时提醒医生上报院感病例。
许多院感质控数据系统会实时获取，如医院感染病例、“三管”使用天数及感染病例、手术信息、多重耐药菌感染及检出信息及相关数据统计等。
在13项院感指标中，除手卫生要到临床科室现场观察手卫生时机及执行情况以获取手卫生依从率和正确率外，其他12项指标均可在院感系统中获取。前提是院感信息系统抓取的数据要全面准确，每天进行院感实时监控，无院感病例漏报、迟报等。每月汇报上报数据，季度总结分析，绘制曲线图，了解感染率趋势变化；如果监测数据超出预警值或出现感染病例集聚现象，及时查找分析原因进行干预。
监测是预防和控制医院感染的基础和“眼睛”，制定感染监控目标值，及早发现院感聚集事件或高危因素，使防控关口前移，防微杜渐；同时用数据评价管理成效，引导院感人做正确的事，做有价值的事，体现价值感控。
封面图片来自网络图文：王小虾
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