【感染科普笔记2020-8-4】陈文森：由新冠抗疫浅谈基层医疗机构如何实现感控平战结合
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 18:53 编辑由新冠抗疫浅谈基层医疗机构如何实现感控平战结合
讲者丨陈文森整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨王莉 王超来源丨2020年“抗击新冠 西部再行动”学术研讨会
目前，我国新冠肺炎疫情防控态势进一步巩固，防控工作已从应急状态转为常态化，但境外疫情仍在扩增、境内个别省份的聚集性疫情、无症状感染者的感染传播风险以及输入病例的持续存在，无不提示新冠肺炎感染防控的意识和感控措施依然要强化，“外防输入、内防反弹”是现阶段总体防控策略。那么，在后疫情时代，如何进行感控战略的转变？作为基础相对薄弱的基层医疗机构的感染防控工作应如何实现平战结合？在“抗击新冠 西部再行动”学术研讨会的感控专场，来自江苏省人民医院感染管理处的陈文森主任结合在武汉汉口医院一线抗疫经验，为大家分享了基层医疗机构平战结合的感控举措，以将常态化感染防控措施更好地落地执行。
一、武汉抗疫1月初新冠疫情以前所未有的速度扩增，湖北地区病死率达到5.6%左右，湖北地区之外的病死率0.88%。2020年1月25日国家卫健委成立新冠防控专家库，2月12日，作为专家库成员的陈文森主任受国家卫健委委派，独自成队驻扎在武汉汉口医院，4月13日撤离，连续奋战62天。
（一）汉口医院现状❁汉口医院：距离武汉华南海鲜市场3公里左右，是距离暴发核心点最近的一家三级医院，被第一批确定为定点收治医院，也是全国第一家由综合医院改建成传染病医院。❁支援形式：在疫情最严重的风暴中心，定点投放，实现“技术下沉，资源下沉”，把工作做实。❁医院现状：重病人比例高，医务人员连续奋战，极度疲劳，已经撑到了“极限”。❁保洁员、护工和保安：离职、辞职、或感染住院。❁物资供应：防护物资、生活物资短缺。
（二）落地就位❁落地开展工作，交接不到1小时。❁和当地医院工作人员一起吃住，连续2个月。❁工作主要内容：将汉口医院从一所基层综合医院改建成传染病医院，将建筑布局、流程进行改造和调整，重新修订感控相关制度，优化操作规程。到临床一线现场督查，和医护人员一起工作，真正了解临床医护人员的需求和状态，发现可能存在的感控风险和疏漏，解决现实存在的问题。感控培训不仅是知识的培训，还是心理疏导，起到定心丸的作用；对防控物资进行审核，开展应急演练、多部门联合巡查......❁基层医疗机构工作特点：汉口医院仅有3名感控工作人员，工作琐碎，职能多而杂，人财物不足，但自身发展、等级评审、满足百姓就医需要等问题与控制交叉感染和人员聚集的风险相矛盾，感控工作压力巨大，由于基层医院感控工作相对薄弱，如何守住安全底线，是感控工作面临的困难。
（三）基层医院感染防控策略1. 血液透析的分层防控策略 分：将确诊和疑似患者尽量“分开”，不在同一天进行透析治疗。 防：患者间距离超过1-2米，并戴好口罩。 筛：完善血透患者核酸检测和抗体筛查。 监：固定陪伴人员，并做好体温、症状监测，最大可能减少交叉感染隐患，有问题随时报告。
2. 医务人员的感控知识与技能培训为医务人员进行感控知识培训，可以提高感染防控的能力，而对新冠肺炎的紧张恐惧是当时医护人员显著的心理特征，感控专家走遍医院的每一个部门，现场为医护人员一对一进行心理疏导，关爱到每一名医务人员，经过3-4个批次的培训与疏导，医务人员焦虑情绪得到极大缓解，专家们通过防控技能的培训和有效的心理支持，以脚步丈量风险，成为医务人员与病毒之间的安全防火墙。
3. 正确而有效的消毒方式基于新冠肺炎病毒的感染风险，在当时的武汉，存在用含氯消毒剂、75%酒精对环境和人的喷洒消毒现象，错误的消毒方式不仅有害健康，也是消毒剂的一种滥用。应根据消毒指征和国家指南正确选择消毒剂，达到有效的消毒效果。在基层医疗机构，可根据不同的部门和风险等级，选择合适的消毒剂浓度和频次，尤其像电梯这类高频接触的区域，有可能成为一个污染源。针对此类具体问题，鉴于保洁员文化层次不高、流动性大，需要进行非常具体指导和硬性规定，更重要的是教会他们怎么做、如何做，才能有助于清洁流程、消毒措施的有效落实。
医院的环境物体表面消毒应遵循：科学、适度。做到四重点：重点落实标准化消毒程序：先清洁区再污染区，感染患者病房空气、仪器及高频接触物体表面、墙壁、地面。❁重点落实消毒剂的正确选择和科学使用。❁重点落实手卫生。❁重点落实适当的个人防护。
做到八避免：❁避免使用无资质的消毒产品。❁避免对室外环境开展大规模的终末消毒。❁避免对外环境进行空气消毒。❁避免直接对人员喷洒消毒剂。❁避免有人条件下使用化学消毒剂对空气（空间）消毒。❁避免使用戊二醛对环境物体表面进行擦拭或喷雾。❁避免使用高浓度的化学消毒剂预防性消毒。❁避免在无防护状态下开展终末消毒。
4. 防护用品的正确穿戴：制定个性化医疗区域人员防控用品穿戴要求，给医务人员一个明确的参考，提高执行效果。
5. 与患者贴近，为临床服务根据患者病情轻重，对其进行有效分类，达到早期预警和区分危重症患者的目的，使之得到及时有效救治，为提高疗效抢占先机。重点关注高风险人群，根据检验结果、临床症状等，为临床提出风险级别预警，对高危因素给予感控的重点干预，指导规范使用抗生素，进行有效、合理治疗，从而更好地将感控与医疗紧密的结合起来，达到贴近患者、服务临床、提高感染防控的效果。
6. 清零、复工：汉口医院1月份转为传染病医院后，众志成城之下，患者的出院率逐步提升，死亡率显著下降，3月20日，汉口医院所有新冠肺炎患者清零，顺利平稳过渡转型到平诊状态，医务人员和患者“零交叉感染”，同时制定复工复医的策略，为后续医疗服务提供保障。
二、常态化感控1. 基于传播途径的基本防控措施：医疗机构应根据新冠肺炎的传播途径采取针对性防控措施、有效落实2019年国家卫健委颁发的《医疗机构十项感染预防与控制基本制度》，是控制新冠肺炎感染的重要举措。
2. 公众防控建议（3Y3N）❁口罩（YES）❁咳嗽礼仪（YES）❁手卫生（YES）❁聚集（NO）❁社交距离（NO低于1米）❁避免接触口鼻（NO触碰）❁其他：如消毒、通风
3. 无症状感染者的管理新冠肺炎无症状感染者，尤其是前驱期患者传播感染，是当前控制Covid-19的致命弱点。统计数据分析：无症状者比例可达56%，还有71%患者处于症状前驱期，在复工复产的情况下防控难度大。因此，无症状感染者不容忽视！一项2147名密切接触者参与的队列研究表明，在所有核酸检测阳性的密切接触者中，有17%是无症状感染者；日本钻石公主号邮轮暴发相关研究提示，约18%的核酸检测结果阳性患者无症状，应更多的关注无症状感染者的管理与防控问题。
4. 感染管控新模式
三、平战结合1. 发热门诊：对现有的发热门诊进行建筑布局和流程的改造，扩大呼吸道门诊的面积和范围，战时可将消化道传染病门诊征用，最大程度上满足患者使用，有效做到平战结合。
2. 应急演练：新冠肺炎突发心梗紧急手术怎么办？在修订流程的同时，通过应急演练，会发现如下问题：❁患者从病区转运到心导管室具体的路线怎么设定？❁医护人员穿防护服进入污染区后，还需要再穿铅衣如何避免铅衣污染？❁铅衣如何消毒保证复用？❁穿了防护服，原来的隔离衣尺码不一样了怎么办？❁穿刺过程可能有暴露风险，是否需要准备正压防护服？❁手术人员穿着防护服戴多层手套操作手柄是否方便？❁显示屏能否看得清楚？❁头罩起雾怎么办？❁放射科的CT如何分配使用？
3. 抗菌药物管理：无论是三级医疗机构还是基层医疗机构，抗菌药物管理问题同样需要重视，滥用情况非常严重，不合理联合使用现象比较普遍，尤其对于新冠肺炎救治，不能成为抗菌药物滥用的借口。因此，基层医疗机构更需要抗菌药物管理与培训。在合理使用抗生素的同时，应强化标准预防，落实感控基本原则。
4. 平战结合期间关键点❁顶层设计：倾斜扶持让队伍稳定（薪酬待遇、职称等）。❁平战结合下“软件建设”比“硬件建设”更重要：标准预防、手卫生、消毒隔离、传染病防控知识。❁医防结合：将感染防控融入临床实践。❁强化应急演练：核心风险点把控，如外科手术、内镜操作等出现新冠肺炎阳性患者应如何防控感染等。
5. 科学战胜病毒疫情
2020年初新冠肺炎疫情的暴发，传染病防控及医疗救治体系的短板暴露无遗，突如其来的新冠疫情，让全国各地的公共卫生服务体系面临挑战。在疫情逐渐平稳之际，“未来如何完善公共卫生服务体系建设”成为各地当前普遍面临的重要课题。同样，作为新冠肺炎防控基础的基层医疗机构如何从应急状态有效转为常态化防控，需要我们更多的思考。在本次“抗击新冠 西部再行动”学术研讨会上，陈文森主任结合武汉汉口医院的抗疫经历，从“武汉战役、常态化感控、平战结合”三个方面，介绍了将一个基层综合医院成功转变为具备新冠肺炎救治能力的定点传染病医院经验，分享了重点部门、特殊操作的新冠感染防控策略及点面结合的防控新模式，并通过修订制度流程、加强培训和心理疏导、落实感控基本制度等，有效实现平战结合的转变。陈文森主任特别强调：感控工作一定要结合临床、贴近患者，要落实常态化疫情防控措施，确保在突发事件发生时能够快速采取应急行动；提高防疫和救治能力，建立“平战结合”机制，平时做好医疗卫生保障，战时成为疫情救治中心。陈文森主任经历了武汉的至暗时刻，也见证了胜利的曙光，如他所说：辛苦是经历，更是机会，是财富！
封面图片来自网络
图 文：杨 静
循证感控，精准感控，感控要求越来越高。
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