【感染科普笔记2020-7-10】刘运喜┃多措并举预防和控制手术部位感染
本帖最后由 999欣欣向荣 于 2024-9-26 19:10 编辑刘运喜┃多措并举预防和控制手术部位感染
讲者：刘运喜（中国人民解放军总医院感染管理与疾病控制科）整理：王玉兰（广东祈福医院）责编：雷小航/米宏霏来源：2019年全国感控暨耐药感染大会
美国相关数据分析，手术部位感染（SSI）在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%；SSI在住院患者所有医院获得性感染中占20%；约60%的SSI可通过循证医学指南操作避免；发生SSI是医生的噩梦更是患者灾难。手术部位感染的危险因素和原因有哪些？采取哪些组合拳预防与控制SSI？且看在2019年全国感控暨耐药感染大会上来自中国人民解放军总医院感染管理与疾病控制科主任刘运喜教授的《多措并举预防和控制手术部位感染》给我们答疑解惑。
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一、在我国发生的手术部位感染暴发的警示※ 1998年4－5月，深圳市妇儿医院手术切口感染暴发事件，292例手术有166人发生SSI，感染率达56.85%；※ 2005年12月，安徽宿州市立医院10名患者白内障手术后感染，9人摘除眼球；※ 2009年10月-12月广东汕头市潮阳区谷饶中心卫生院38名剖宫产患者，18名发生SSI；※ 2011年7月，山西临汾市尧都区眼科医院施行的15名白内障手术患者中7名患者相继发生内眼感染。SSI是医生的噩梦更是患者灾难※ 感染事件的影响：①给患者带来极大痛苦②对相关领导及人员给予撤职或停止执业等各种处分③给医院带来严重不良的社会影响，取消等级医院资格等。警钟长鸣，预防和控制手术部位感染，避免给病人带来不必要的伤害。
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二、SSI防控可供参考的相关规范与指南有哪些？（一）国内规范及指南【部规范】医院手术部(室)管理规范（试行） （卫医政发〔2009〕90号，2010实施）【部指南】外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（卫办医政发〔2010〕187号）【行标】手术部(室)医院感染控制规范（WS卫生行业标准，2012稿）手术部位感染预防和控制规范（WS卫生行业标准，2012稿）【军标】手术部位感染预防控制指南（国家军用标准GJB 7480-2012 ）【基层要求】基层医疗机构医院感染管理基本要求 国卫办医发〔2013〕40号【基层教材】基层医疗机构医院感染知识培训教材※ WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范※ WS/T 368-2012 医院空气净化管理规范※ GB 15982-2012 医院消毒卫生标准※ GB 50333-2013 洁净手术部建筑技术规范※抗菌药物应用指导原则（2015）
（二）国外指南※ 美国IDSA 手术部位感染预防指南（2014版）※ WHO 预防手术部位感染（SSI）全球指南》（2016年）※ 美国CDC手术部位感染预防指南（2017版）※ 亚太区感染控制学会(APSIC) 手术部位感染预防指南（2018版）※ 其他： ♥英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）指南 （2002） ♥手术感染预防项目（SIP）：由医疗保险和补助服务中心（CMS）创建于2002年 ♥多中心协作手术护理改进计划（SCIP）：2003创建
三、SSI发生原因1、SSI致病机制和发病可能性与以下因素具有复杂的因果关联：※ 微生物因素（如污染程度、病原体毒力）※ 患者因素（如免疫状态、合并症情况）年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等※ 手术因素（如手术类型、假体植入、组织损伤范围等）2、影响SSI发生率的风险因素可分为※ 内源性因素※ 外源性因素https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213655bjrrc1391rcjci2o.jpg
亚太区感染控制学会(APSIC) 手术部位感染预防指南（2018版）https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213655a647a28ganxaaavv.jpg
四、手术部位为什么感染，细菌从何而来？1、健康人体至少携带100万亿个细菌，正常皮肤每天脱落1000万皮屑（含有病原体）生活在皮肤上的细胞数量是人体细胞的10倍，因此，SSI细菌50%来自患者皮肤；来自手术人员口、鼻、手占35%；手术器械（植入物）占10%；来自空气只有5%。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213656uz077zc77o5eyxpc.jpg
2、手术部位感染的危险度：与细菌污染剂量、细菌毒力、抗菌药物的耐药性正相关，与患者对感染的抵抗力呈负相关。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213656ul844wql8a4n05ee.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213657owprhg3lpz17pay7.png
3、不同部位微生物造成SSI的主要致病菌有所不同，如由鼻咽部的微生物感染所致者最常见的是A型链球菌；由皮肤毛发污染引起感染者最常造成金葡菌感染；消化道、腹腔和盆腔感染中，厌氧菌和需氧菌的混合感染占有很大比例。
4、手术部位感染的过程：细菌污染→种植→细菌负荷增加→感染。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213657s6gmmr6es6gsempp.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213657d4wjsctjyypk8sl2.jpg
5、手术部位感染原因分析：以颅内感染为例，鱼骨图如下https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213658dobz33zgnond81hb.jpg
五、多举措预防与控制手术部位感染--遵循相关规范指南（一）基本原则1.手术部（室）建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程；2.通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。3.医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
（二）人员管理1.手术部（室）人员配备应符合国家有关规定,应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。2.应限制与手术无关人员及外来医疗器械厂商人员上台，进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求,应控制手术间人数,避免人员频繁走动和随意出入手术间 。3.患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等感染期的医务人员不应进入手术部（室）的限制区。参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。4.观摩人员及临时需要进入限制区的人员应获得手术部（室）管理者批准，观摩不应超过3个人员，与术者距离应在30cm以上，脚凳高度不应超过50cm。
（三）手卫生1.刷手区域（间）应至少容纳3名医护人员同时刷手。2.刷手池安置在便于手部、手臂清洁的高度，边缘应距地面高1m，并设有内缘。在刷手池侧面应设置检修门。3.水龙头应为非触摸式，并在适宜的位置安置外科手消毒剂、指甲刷和壁挂式的纸巾架等设施。4.医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（四）器械管理1.手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。
（五）关注麻醉机的清洁消毒！https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213658esb0vs93jwby939s.jpg
（六）无菌技术操作管理1.严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范。2.无菌区范围：铺好无菌敷料后的器械台及手术台上方、术者手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前），以及手部至肘部视为无菌区，手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。
（七）皮肤准备：推荐使用氯己定进行术前沐浴https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213658q4y4w800zp0y08ba.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213659j6hmamh6mh16mb49.jpg
（八）备皮方法：术前即刻备皮，脱毛或不去毛SSI率最低。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213659x3h55i6bh9bii8zb.jpg
（九）术前皮肤消毒--氯己定醇作用速度快，持续时间长，是术前皮肤消毒的最佳选择。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213659xw934q336198gpgg.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213700pi19fsswf8wpw4lx.jpg
（十）手术室环境管理：提倡给每一个手术病人保温以防止轻度低体温发生应配备维持围手术期患者体温的基本设备与物品：循环水床垫、变温毯、输液加温等https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213700bs1w0lwn0sw11msp.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213700uhfhhiehrnrrahw7.jpg
（十一）手术切口周围保持无菌1. 手术切口周围良好的皮肤消毒+使用带有良好的粘性的手术薄膜；2. 术后首选密闭负压引流，保持引流通畅。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213701p52dl703z3uuwwbd.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213701ir4ywig11akkp1ha.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213702bvzzv8ubbbvc2z4f.pnghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/202008/18/213702kpq8l8nclqlrbzsb.jpg
（十二）抗菌药物使用1.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；万古霉素和氟喹诺酮类药物应在手术切口前2小时内使用；2.需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。3.若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（十三）监测外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
（十四）营养接受主要外科手术，特别是肿瘤和心血管手术的体重过轻患者，可通过口服或肠内多营养物强化营养治疗的方法防止SSI的发生。
（十五）血糖控制1.术前HbA1C水平应小于8%。2.建议将患有糖尿病的手术患者的血糖维持在140-200 mg/dL（7.8--11.1 mmol/L）之间。3.在很难控制糖尿病的情况下，建议采用以团队为导向的治疗方法，团队中应包括外科医生和内科医师。
（十六）伤口处理初级真空敷料或负压创面治疗技术（即清洁-污染手术和污染手术）和银质材料敷料显示出的结果好坏参半，我们建议就其个案具体情况作决定。不建议以预防SSI为目的经常使用。
六、问题解答1、手术室内使用层流洁净系统是否能够降低总的或深部SSI？建议：专家组认为不应使用层流通风系统来降低全关节置换手术的SSI风险。反思：关节置换术、眼科必须在百级做吗？WHO不建议使用洁净手术室预防SSI。
2、外科感染控制需要哪些部门配合？需要多部门配合：包括手术室、供应室、设备科、检验科、神经外科、医务人员（医务处）、护理人员（护理部）、医院感染管理科。
外科医生最怕啥？最怕手术部位感染！SSI是HAI中最常见的、经济花费最高的感染。手术部位感染的原因及影响的因素很多，刘运喜教授从SSI感染的原因及影响因素，结合国内外规范及指南，对SSI预防和控制的组合拳进行了全面阐述，“预防用药不能替代无菌操作”，遵循循证医学指南防控SSI，多措并举，相信对SSI预防与控制大有益处。
图 文：杨 静
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