卫生部万里行对某省的督导意见（院感部分）
本帖最后由 mache 于 2009-11-3 11:01 编辑1、医院感染组织建设和有效实施方面的问题。在这次检查中发现有一半被检单位未按本院实际情况制定相关规章制度；部分规章制度陈旧、未及时更新；被检医院医护人员在接受医院医院感染知识培训中缺少纪录，部分医院对新上岗和进修人员医院感染培训不全面，一家医院没有成立独立医院感染管理科和专职人员，该院医院感染管理委员会没有按规定要求定期召开工作会议，有两家医院没有开展医院感染各项病例监测工作。
2、手术器械管理。在检查中发现，随机抽查手术器械清洗不干净，目前六家医院手术器械清洗工作应在手术室完成，部分清洗间布局和设施按卫生部现行规范要求不完善。在5家医院中随机抽查个别手术器械发现有明显污迹和血迹；某医院供应室质量控制管理有缺陷，无菌手术器械敷料包和待灭菌器械敷料包混放于同一个消毒室内，两家医院个别无菌辅料布存在陈旧破损现象，一家医院个别无菌包内、外缺少化学指示剂；某医院器械清洗间在无菌区内，随机抽查无菌手术器械发现包内、外化学指示剂没有灭菌时间。
3、内镜室医院感染管理。被检查各家医院普遍存在内镜清洗消毒记录项目不全和不规范现象，如缺少每日消毒剂监测和每日诊疗前后记录胃镜清洗消毒纪录，部分医院存在建筑布局和流程不合理。某县级医院胃镜和肠镜诊疗室与消毒是同在一室，其中一个房间还承担１３碳呼气试验工作，消毒间无排风设施，个人防护用品不齐备，缺护目镜和洗眼器，该院内镜当日消毒记录人数与微机诊疗纪录人数不符，查看９月１４日内镜消毒记录与微机治疗当天记录不服，微机当日纪录１１人，而消毒记录消毒人数为７人，其中消毒记录本３人不再微机记录中，查阅近三个月胃镜消毒记录，未见感染病人消毒记录，全部消毒时间均为１０分钟。
4、ICU病房医院感染管理。大部分医院没有按照本科室实际工作情况制定控制医院感染规章制度；大部分医院建筑布局和流程存在不合理现象；部分医院对呼吸机的湿化装置、管路及湿化瓶冲洗、消毒、存放不科学、不规范，各项消毒记录不完整、不规范。
一家省级医院ICU病房床位数与病房面积不符合要求，医护人员数量与病房床位数不符合规定要求，病房缺少足够非触摸式洗手设施，速干手消毒剂是本院自行配置的消毒剂不符合国家规定要求；一家县级医院ICU病房洗手设施不符合要求，只有上水没有下水；病人床单位面积和床间距均不符合规定要求，无隔离病房。某市级医院无隔离间，一次性呼吸机管路存在重复使用问题
5、新生儿病房医院感染管理。大部分被检医院没有按照本科室实际情况制定医院感染控制规章制度；整体布局及设施都不符合规定要求，部分医院患儿洗浴用品未达到专人专用。
6、血液透析室医院感染管理。大部分医院建筑布局和流程不符合医院感染控制规定要求；8家医院未开展透析液、透析用水内毒素和化学污染物检测。某省级医院透析液配置、复用器消毒处理和复用透析器储存都在同一室内；某市级医院水处理间内存放医疗垃圾废物和使用和未使用注射用水瓶，不符合规定要求，某市级医院血液透析室护士在护理传染病患者时同时护理非传染病患者，不符合规定要求。
大家讨论一下吧 速干手消毒剂是本院自行配置的消毒剂不符合国家规定要求
如果检测效果可以，可以用吗？
国家有规定标准？ 哈，终于等到了:lol，谢谢斑竹，先留个爪，好好学习 咱们未被检查,下载学习,谢谢! "查阅近三个月胃镜消毒记录，未见感染病人消毒记录，全部消毒时间均为１０分钟"
卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》
第十八条 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（二）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
第十九条 需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
第二十条 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
由于新规范不要求做筛查了，达到规定的消毒时间就可以灭活相应的病原体了。不筛查怎么知道谁是什么感染患者呢？而且，规范只对“结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。”，没有要求对血源性感染或其他一般感染患者使用的内镜有规定的消毒时间。
因此，你们的这条督导意见不应该成为检查存在的问题。这是个人看法，说的不对，欢迎指正！ 2# zhangfh
如果是自己医院配置的，那么你们医院的制剂室制剂的范围中必须含有此手消毒剂的批准文号，方可以自行配置。 5# 沧海一粟
我想，可能是专家认为这么，该医院不应该没有“结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者”来做胃镜检查吧？
这些患者来做胃镜应该按“浸泡不少于45分钟”计算了！如果连续一年或长时间消毒记录中没有显示，那是否不符合常理呢？
本人猜测，由于没有在场，不清楚具体情况！ 做胃镜必须进行结核杆菌筛查？ “某医院器械清洗间在无菌区内”，这怎么可能啊？ 6# 沧海一粟
那也不行。必须有省卫生厅颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生部颁发的卫生许可批件。
哈哈，不好意思，灌水了 未见感染病人消毒记录，全部消毒时间均为１０分钟。
这是指哪些感染呢？胃结核杆菌、分枝杆菌感染吗？结核杆菌、分枝杆菌感染多见于气管吧。 我更愿意看这样的帖子，多提意见和建议，特别是关键性问题。。。
促进质量持续改进 问题这般多,要挨批评了.看来院感工作真是说说容易做时难.工作应常抓不懈.检查多提建议，特别是关键性问题
能促进质量持续改进. 同意5#版主的看法。我们的内镜室也是按这个规范来做的，几乎都是10分钟，不能说他们不符合呀。 5# 沧海一粟
说得有道理，支持！:handshake 速干手消毒剂是本院自行配置的消毒剂不符合国家规定要求
如果检测效果可以，可以用吗？
国家有规定标准？
zhangfh 发表于 2009-11-3 10:49 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
与张管的疑问相同，速干手消毒剂有国标规定与其他消毒剂一样要索要三证吗？ 结核筛查怎么做呢？如果不筛查那么是不是每一条镜子就是为结核杆菌污染，都要消毒45分钟，我们也出现过这样的问题，结果问道检查专家也回答不上来，就是说要有记录，我们询问病史也没有回答的。筛查需要病人同意？现在的医疗条件病人同意的很少。 非常需要院感管理的方家来个点评，让我们学习学习真功:lol:lol 2# zhangfh
这个规定记得很早就有，大概是深圳妇儿医院戊二醛出事后要求医院不可自行配置消毒液。