如何把诊疗器械的清洗消毒和灭菌做到位
第21期丨如何把诊疗器械的清洗消毒和灭菌做到位原创 孙武/张立国 SIFIC感染官微 来自专辑专栏丨《十项感控基本制度》解读2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了“引言”、“感控分级管理制度”及“感控监测及报告管理制度”，即日起我们将继续分享第三个制度——“感控标准预防措施执行管理制度”方面的内容。
由于疫情原因，本栏目暂缓了3个月时间，于4月8日正式回归，今天，我们有幸邀请到孙武老师（SIFIC优秀会员-ICBC）跟我们聊一聊如何把诊疗器械清洗消毒灭菌做到位，一起来看看吧。医院中的医疗器械种类繁多，数量巨大。医疗器械的分类方法也不止一种，有时按照医疗器械使用中发生感染风险进行分类，有时按照医疗器械的价值进行分类，有时按照是否需要接入电源进行分类，有时按照适用手术进行分类，还有时按着使用专业科室进行分类，当然还可以按照医疗器械是否可以进行重复使用进行分类。按照医疗器械是否可以重复使用将医疗器械分成一次性使用的医疗器械和重复使用的医疗器械。一次性使用的医疗器械由生产企业进行工业化的灭菌，灭菌的质量可靠，能够充分的保证医疗安全。而重复使用的医疗器械其使用后和再次使用之前的清洁、消毒、灭菌的职责就责无旁贷地落到了医疗机构的消毒供应室。在WS310.2 《清洗消毒及灭菌技术操作规范》中明确规定了重复使用器械处理的10个步骤。它们是：回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、灭菌、储存、无菌物品发放。这10个步骤不论是消毒供应室的工作人员，还是感控人员，都早已烂熟于心，倒背如流了。但是在每一个大的步骤中，还有一些细节需要更多的被关注，这样才能保证重复使用医疗器械，在每一个步骤得到规范的处理，最终向临床科室提供合格的符合要求的产品。细节决定成败！本文不对消毒供应室工作程序性内容作过多介绍，重点是介绍一些程序中容易被忽略的细节，以提醒消毒供应室的老师能把器械清洗消毒和灭菌做得规范和到位。一、 回收环节：1. 器械回收中的三个优先考虑的事项1) 避免回收的器械在回到CSSD前受到伤害。包括但不限于：使用科室进行预处理（冲洗可见血污、保湿）；对精密器械进行保护。随意堆叠容易使器械受压、碰撞而发生变形、刃口损伤等。· 码放器械时要将较重型器械在下层、较轻型器械放在在上层。· 采用正确的姿势装卸器械箱，避免装卸人员腰肌受损；采用直上直下的方法搬起和放下器械箱，避免箱内的器械因侧滑而受损。file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8908/wps4.png2) 应确保回收的器械不污染周围环境。· 不应该在诊疗场所进行器械的清点与核对工作。· 保证回收器械车辆的密闭性，每次用后进行清洁消毒。· 按照规划路线运输回收的器械，尽量避开人员密集场所。· 运输回收器械的专用电梯视为污染品运输车，不得运送无菌物品；要做好清洁消毒工作。3) 确保可能接触到污染器械的人员的安全。· 剔除可重复使用器械中的一次性物品、医疗废物和组织标本。· 手术刀片应予卸除以防造成CSSD员工的锐器伤。· 器械的尖端尽可能不要向上，以免刺伤拿取器械的员工。· 装卸装载过重的回收箱时容易脱手而造成搬运人员受伤，应予注意，必要时应借助简单工具进行装卸。
2. 关于预处理和保湿1) 空心器械或管腔器械可用无菌水灌注或浸没于保湿剂中，以防止凝固的血液等堵塞管腔。2) 不要用生理盐水对器械进行预处理，残留的盐水具有腐蚀性，影响器械的使用寿命使用中的感受。3) 不宜用酒精浸泡未彻底清洗的器械，因为酒精容易使残留蛋白质发生交联从而生成生物膜，显著增加后续的清洁消毒的难度。4) 如果用液体保湿剂，则在运输前从浸泡液中取出器械，以减少保湿液泄漏而造成环境污染的风险。5) 最好选用泡沫类保湿剂。它的优点是质轻、覆盖力强、不溢溅。
二、 分类环节：掌握好器械分类的两个原则：1. 器械的材质。不同材质器械与清洗剂、消毒剂、干燥温度的相容性不同。2. 器械的构造。如：精密器械、通用器具（盆盘碗）、可拆卸器械……
三、 清洗环节：清洗是重复使用医疗器械处理流程中最关键、最重要的环节，也是最容易存在质量问题的环节。首先，由于医疗器械的种类繁多，加之器械的特殊结构、缝隙、管腔和精密，器械清洁的难度之大人所共知。其次，有效的清洁是后续有效消毒和成功灭菌的前提。如果没有彻底的清洁，使灭菌之前器械上的污染物减至最少，就不可能有后续的有效的消毒和成功的灭菌。所以器械的彻底清洁至关重要！· 器械浸泡用水的温度不得超过60℃，过高的水温会使蛋白质、血液等凝结。· 手术过程中使用的凝胶，会粘附在器械上，而有些凝胶是难溶于水的，清洗时要特别注意，彻底清除干净。· 清洗过粘附凝胶器械的工具应立即抛弃，清洗槽也要彻底清洁，以免让凝胶粘附在其他器械上。· 任何含有磨料的清洗剂都会使器械表面划伤，牙膏也不例外。· 带有绝缘层的电外科器械，采用立式浸泡法，可以有效避免绝缘层因器械间的撞击/摩擦而受损。· 选择直径合适的刷子刷洗管腔内壁。因为：过粗的毛刷无法进入管腔，一旦进入管腔容易损伤内表面；过细的毛刷则无法有效清除污渍。· 用清洗毛刷清洗管腔时，使刷子从一端进另一端出，将管腔内壁清洗干净。· 选择合适的刷毛刚度，刚度太强的刷子会划伤器械表面。· 刷洗时，刷子的毛会夹在器械的缝隙中，因此刷洗后要查看器械的缝隙是否有刷毛残留。· 充分关注清洁工具的管理，及时清洁刷子和其他清洁工具可减少或消除形成生物膜的微生物，从而将形成生物膜的风险降至最低。· 不宜使用强酸除锈剂，虽然除锈速度较快，但对器械损伤很大。· 在除锈剂中浸泡的器械会有“氢脆”现象（金属在酸中有变脆的现象），因此，用刷子刷洗时不宜用力太大，以防器械因脆性而断裂。· 器械进行机洗时，将精致的器械或可拆卸的零件放在有孔的篮子中并固定，以防止它们在水流冲击下移动。轴节类器械应充分打开。“充分”的含义是：尽可能使两片组件重合面积最小，而并不是器械张开到最大程度！· 清洗消毒器（清洗机）内舱也需要每日进行清洁，以防止水垢和杂物堵塞旋转臂出水孔及排水口。· 还有两类器具需要清洗：硬质灭菌容器、器械回收车。· 超声波清洗用于去除器械关节、缝隙、内腔和其他难以清洁的区域，因此，超声清洗属于精细化清洗。在超声清洗前，需要清除肉眼可见的污染物。· 在使用超声波清洗机前需要排除液体中的空气；器械没入水中；清洗机加盖防止产生气溶胶污染环境和造成医务人员职业暴露。· 塑胶类、软金属类、玻璃（镜头）不可以使用超声波清洗。· 用超声波清洗精密器械时，应去除器械盒的硅胶垫并选用较高频率的超声波；清洗管腔器械时，应事先将管腔充满水。· 超声波清洗机底部几何中心位置的清洗效果最佳，紧挨清洗槽侧壁位置的清洗效果较差（能量分布见下图）；进行器械超声波清洗时，正确的摆放能够收到事半功倍的效果。file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8908/wps7.png· 如果超声清洗设备没有漂洗程序，则在检查清洁度之前应先漂洗器械，尤其要冲洗管腔器械内部。 总之复用器械的清洗步骤是消毒供应10个步骤中最关键最重要的步骤，也是最容易出现质量缺陷的步骤。所以，消毒供应室清洗工作的质控也应成为消毒供应室质控管理的重中之重，确保大的环节不缺失，环节工作做到位。
四、 消毒环节消毒是重复使用医疗器械再生处理过程当中重要的一环，在清洗之后灭菌之前进行，其作用就是在有效清洁的基础上，进一步降低复用医疗器械的微生物载量，保证灭菌的成功。有人说，器械反正最终要经过灭菌，消毒环节可有可无。此言差矣，消毒环节不但要有，还要认真地做！
消毒供应室中器械消毒方式包括湿热消毒和化学消毒。· 耐湿热的器械应首选用湿热消毒。目前大部分消毒供应中心配备的清洗消毒机是清洗、消毒、干燥3步骤在清洗消毒机内一体化顺序进行的。· 湿热消毒的两个要素是温度和时间，A0值是温度和时间的函数（见下图），温度对消毒的影响是指数关系。file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8908/wps8.png · 湿热消毒后继续灭菌的，A0值≥600即可；湿热消毒后直接使用的，A0值≥3000.· 在器清洗消毒器中，最后一步的加润滑剂漂洗就含有消毒的功能。
五、 干燥：· 器械干燥不应采用自然干燥的方法，因为空气中的微生物会落在湿的器械表面。· 管腔器械内残留水分可以用压力气枪吹干，压力空气不得含有水分、油滴、杂质等；如果吹干软式内镜的管道，还需要符合内镜厂家规定的压力要求。
六、 检查与保养环节：· 检查可以细分为洁净性检查和功能性检查。洁净性检查主要是检查器械是否有污垢和锈迹；功能性检查主要是检查器械是否能实现其手术过程中的功能。如：钳子类要检查其咬合性能，剪刀要检查其剪切性能。· 管腔内部检查是器械清洗消毒效果检查的重要组成部分，实施比较困难，但也必须执行。可以采用ATP监测或化学方法检测，国外现在采用管道镜检查管腔内部。· 精密器械或一些在高磁环境下使用的器械，在使用过程中会产生磁性，必要时应该消除磁性。虽然目前的行业规范中没有要求检查器械磁性，但从便利手术医师使用的环节，应该逐渐受到重视。 file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8908/wps9.png七、 包装环节：1. 灭菌包装材料应满足以下3个基本要求：· 必须能维持包装内容物的无菌状态直至包装被打开（包装的完整性和密闭性）。· 必须允许所选用的杀菌剂（如：蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢…）的渗透，且必须与特定的灭菌程序（如：干燥）的要求相一致。· 包裹必须能被使用者在无菌情况下打开。
2. 包装前的准备工作：· 为确保灭菌剂能够到达灭菌部位，因此轴节类器械应张开，多组件器械应拆开所有部件且使用者在开启包装后很便利地进行组装。· 相对而言，灭菌剂到达管腔内部较困难，因此包装前应打开阀门，去掉塞子或内部套针等，保持灭菌剂畅通。如气腹针file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8908/wps10.png· 包装时包装材料要经过“预处理”，即：包装材料在温度20 ~ 23℃，相对湿度30% ~ 60%的环境下放置至少2小时以上再进行包装。其目的是使包装材料中的纤维（纸、棉、无纺布）达到一定的含水量使其膨胀至一定的孔隙水平和维持材料的机械强度（拉力、张力、弹性等）。
3. 包装作业：· 没有单一的包装材料可以满足所有的灭菌要求，根据不同灭菌过程选择不同的包装材料。因此，除非经过了灭菌验证，不同的包装材料不要混合使用。· 在灭菌过程中随着灭菌舱内压力的变化器械包会膨胀或收缩，因此，封包胶带的松紧度要适宜。· 反复洗涤和灭菌循环会降低棉布包装材料的阻隔质量；棉布包装材料不得缝补；棉布包装材料的飞絮会引发感染。· 除非制造商已验证产品可用于双层包装，否则纸塑袋不应采用双层包装。如果要对物品进行双层包装，则内袋尺寸要比外袋尺寸小且内袋不应折叠。双层包装时，内外袋的塑料面对塑料面。· 如确需用记号笔在纸塑袋上做标记，应确保记号笔的墨水无毒、不脱色，标记只能在塑料层上。· 开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装。 · 一定要放置包内指示卡（不论包装是否透明），它的主要用途是给使用者确认器械是否灭菌合格。
八、 灭菌环节：· 纸塑包装在灭菌装载时，最好采用“纸对纸，塑对塑”的立式装载，这样便于灭菌剂的进入和排出。file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8908/wps13.png · 灭菌程序是一个复杂的综合条件下的处理过程，包括排气方式（下排气，预真空）、灭菌（压力，温度和时间）和干燥（温度，时间，真空度）。仅考虑灭菌温度和时间以确保灭菌成功是不够的。· 灭菌参数应遵照规范执行，任何延长灭菌时间和提高灭菌温度的灭菌程序都需要经过验证后才可以执行。· 在冷却之前，请勿触摸包装，因为手可能会成为从包装中散发出的热蒸汽的凝结点，从而在包装的外部形成潮湿区域。此潮湿区域可因灯芯效应，将细菌从手中吸入包装中。· 严禁将温热的包裹直接放在凉爽的表面上，以免形成冷凝水，从而导致包装受到污染。
九、 储存环节：· 无菌物品（包括包装在硬质灭菌容器系统中的物品）不应存储在水槽旁边或可能使包装变湿的任何位置（如下水道口）。应置于无菌物品存放架上存放。· 不应将无菌物品存放架置于空调通风口下方。· 仅限授权人员进出无菌物品存放区。
十、 发放环节：· 无菌物品发放时应避免拖拉、滑动、挤压或刺穿包装，确保包装的完整性。· 封闭的推车是优先选择，在运输路线上，可以防止无菌物品与人员和其他污染源无意接触。· 运输无菌物品的车辆用后及时进行清洁消毒。 诊疗器械在临床科室的预处理也很关键。
预处理做的好，消毒灭菌效果就更好。 学习了，谢谢老师的分享。 谢谢老师的分享，说的太详细了，可以更细致的指导消毒供应中心的各个方面 谢谢分享 谢谢老师分享! 谢谢老师分享 学习了，谢谢老师的分享。
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