疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者手术室感染防控专家共识
疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者手术室感染防控专家共识1 前言随着2019新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情的蔓延，2020年1月20日国家疾病预防控制中心宣布将该病作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。手术室是医院抢救及治疗外科危急重症患者的场所，是医院感染防控的重点平台科室。随着COVID-19疫情的发展，有疑似或确诊的COVID-19患者需要进行急诊手术的治疗，如剖宫产手术、宫外孕手术、骨科创伤手术、消化道出血手术、颅脑外伤手术和心脏外科急诊手术等。使手术室的感染防控工作面临巨大的挑战，一方面要做好医务人员的职业暴露防护工作；另一方面要满足COVID-19患者的手术需求，确保手术室整体环境的安全，防止疫情的扩散。中华护理学会手术室护理专业委员会根据国家卫生健康委办公厅关于印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》、国家颁布的行业规范、标准和相关专业的专家共识，参考全国各省在COVID-19患者手术室护理管理工作中的实践经验，并结合我国感染控制专家的管理建议，形成我国新型冠状病毒肺炎患者手术室感染防控专家共识，旨在指导我国手术室护理人员在COVID-19疫情下做好手术室的感染防控工作，保护医务人员及人民群众的安全。本共识围绕手术前准备、手术中防控、手术后防控及注意事项等方面进行阐述，供临床工作参考，并将依据国家有关规定的变化及时更新。2 手术前准备 2.1手术室分区2.1.1根据传染病诊治分区的要求对手术室进行分区，各区域应有明确的标识。清洁区（医护辅助区），包括手术人员更衣室、休息室、餐厅等；半污染区（医护工作区），包括缓冲区、刷手间等；污染区（手术区），包括手术间、患者通道等。2.1.2各区域的出入口张贴该区域穿或脱防护服的流程图，配置穿衣镜，更衣柜、医用胶带、快速速干手消剂、污衣袋、医疗废物桶、空气消毒设备等。2.1.3制定各区域的清洁消毒制度与流程，明确岗位职责。2.2手术间2.2.1手术应安排在有独立通道的负压手术间，术前30分钟开启净化和负压系统，使手术间处于负压状态(最小静压差绝对值应大于等于5Pa)。2.2.2 没有负压手术间的医院紧急情况下手术安排在空气净化设备独立运转的正压手术间或普通手术室，但要选择空间位置相对独立的手术室。在正压手术间手术时，需关闭空调系统或增加手术间的排风，将手术间的正压变成负压状态。2.2.3精简手术间内用物，移走手术不需要的仪器设备和物品，遮盖不易清洁的物品表面，如键盘、设备脚踏等。手术床铺单应使用一次性防渗漏铺单。2.2.4将手术间电动自动门改为手动模式。同时，手术间门上应醒目标识“新冠肺炎”，谢绝参观。2.3手术物品2.3.1个人防护装备应按照三级防护标准配备。在更衣室配备刷手服、一次性手术帽、医用防护口罩、防护拖鞋、鞋套、速干手消毒剂；在缓冲间配备一次性手术衣、一次性医用防护服、护目镜、防护面屏/全面型防护器、靴套、鞋套、医用手套、外科无菌手套、一次性手术帽、一次性医用外科口罩、速干手消毒剂、免洗手消毒液等。2.3.2根据手术需要备齐手术用物，尽量避免手术中开门取物，包括常规仪器设备、手术器械、敷料、一次性手术耗材、安全留置针、无针输液接头、输液液体和药品等。手术尽量使用一次性物品，特别是应使用一次性手术铺单及手术衣等。复用的设备配件等物品尽量使用一次性保护套加以保护。2.3.3手术间内建议使用电动负压吸引器，且至少配备两套；如果使用中心吸引系统，应确保其具有防倒吸装置及细菌过滤装置，并且中心吸引系统的设计符合行业标准的要求。2.3.4手术间内还应准备医疗废物专用包装袋、利器盒、标本袋、含氯消毒剂、器械浸泡容器、各类清洁工具、封扎带、标记贴、标记笔等。2.4人力安排应精简手术参与人员，禁止参观。手术室应安排3名护士参与手术，手术间内配备巡回护士和洗手护士各1名，负责手术患者术中护理；手术间外配备1名巡回护士，负责沟通协调、物品供应和感控监督等工作，如传递术中急需物品；监督参与手术人员的防护是否符合要求，包括进手术间和手术结束后出手术间的着装是否符合要求，以及手术间人员进出的管理等，确保所有工作人员规范着装、正确执行隔离技术和维护手术室环境安全。2.5手术人员着装参加手术人员按常规要求进入手术室，手消毒、换鞋、七步洗手法洗手、更换刷手服、戴一次性手术帽、戴医用防护口罩，照镜子并检查密闭性，戴护目镜、穿鞋套、手消毒到达缓冲区。进入手术间内工作人员均应按照三级防护标准着装。2.5.1手术台下人员穿着流程（戴二层手术帽、两个口罩、二层手套、两副鞋套、一次性手术衣1件、医用防护服1件、护目镜1个、防护面屏1个、靴套1副）步骤1：进入手术室，手消毒，换防护拖鞋，进入更衣室。七步洗手法洗手，更换个人衣物，穿着刷手服，去除个人用品如首饰、手表、手机等，戴一次性手术帽；步骤2：戴医用防护口罩并做密合性检测；步骤3：戴护目镜，穿鞋套，手消毒；步骤4：照镜子自检后进入缓冲区。手消毒、检查医用防护服(型号、完好性等)，穿一次性医用防护服;步骤5：戴第一层手套，覆盖住防护服袖口，必要时使用胶带固定袖口；步骤6：戴一次性手术帽；步骤7：戴一次性医用外科口罩；步骤8：穿一次性手术衣；步骤9：戴第二层手套，覆盖住一次性手术衣袖口；步骤10：戴防护面屏；步骤11：穿防水靴套；步骤12：穿外层鞋套；步骤13：手消毒、由他人协助确认穿戴效果，检查全部个人防护用品是否齐备、完好、大小合适，确保医务人员两层防护严密，身体无裸露，照镜自检后进入手术间。2.5.2手术台上人员穿着流程（戴两层手术帽、三层无菌手套、两个口罩、两副鞋套、一次性手术衣2件、医用防护服1件、护目镜1个、防护面屏1个、靴套1副）步骤1：进入手术室，手消毒，换防护拖鞋，进入更衣室。七步洗手法洗手，更换个人衣物，穿着刷手服，去除个人用品如首饰、手表、手机等，戴一次性手术帽；步骤2：戴医用防护口罩并做密合性检测；步骤3：戴护目镜，穿鞋套，手消毒；步骤4：照镜子自检后进入缓冲区。手消毒、检查医用防护服(型号、完好性等)，穿一次性医用防护服;步骤5：手消毒，戴第一层无菌手套，覆盖住防护服袖口，必要时使用胶带固定袖口；步骤6：戴一次性手术帽；步骤7：戴一次性医用外科口罩；步骤8：穿一次性手术衣；步骤9：手消毒，戴第二层无菌手套，覆盖住一次性手术衣袖口；步骤10：戴防护面屏；步骤11：穿防水靴套；步骤12：穿外层鞋套；步骤13：手消毒、由他人协助确认穿戴效果，检查全部个人防护用品是否齐备、完好、大小合适，确保医务人员两层防护严密，身体无裸露，照镜自检后进入手术间。步骤14：外科手消毒（用免洗手消毒液消毒双手、腕部，即第二副手套的范围），穿一次性无菌手术衣；步骤15:戴第三层无菌手套，覆盖无菌手术衣袖口。2.6患者转运2.6.1接送疑似或确诊的COVID-19手术患者的转运车应专车专用，转运车上应铺一次性防渗透铺单，并标注“新冠肺炎”标识，有条件的医院可使用负压转运车。手术结束后做好转运车的终末消毒。2.6.2转运过程中，COVID-19患者在病情许可情况下应佩戴一次性医用外科口罩或医用防护口罩，用一次性防渗透铺单覆盖全身。2.6.3转运路线应遵守医院规定，转运患者从专用电梯、专用通道出入手术间。避免中途停留，同时，应有专人提前疏通转运通道，减少无关人员暴露。2.6.4转运COVID-19手术患者人员应做好自身防护，要求佩戴医用防护口罩，并穿着防护服、护目镜/防护面屏、手套、鞋套等。 3 手术中隔离防护 3.1手术患者非全麻患者手术中应全程佩戴医用外科口罩；全麻患者应在麻醉面罩与呼吸回路之间加装呼吸滤器，同时麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器；术后按照国家相关感染管理规范消毒麻醉用品及设备。3.2手术人员着装进入手术间内人员应严格按照三级防护标准着装，术中一旦发生喷溅污染防护装备、手套破裂等，要及时更换。每次接触患者后应立即进行快速手消毒，做好防护。3.3手术人员管理3.3.1手术间和缓冲间的门保持关闭状态，非手术人员不得入内。3.3.2手术间严格遵守只进不出的原则。手术中任何人员不得离开手术间，如手术需要临时增加手术人员需提前做好沟通工作。3.3.3巡回护士监督手术间内所有人员的感染防控技术，发现问题及时指出并纠正，防止发生手术人员的职业暴露。3.4预防气溶胶传播措施气溶胶是指悬浮在空气中所有固体和液体颗粒（直径0.001-100um）的集合。国家卫生健康委办公厅关于印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中指出：“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。”疑似或确诊的COVID-19患者的手术中的气道操作（气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、气管拔管等）、电外科设备的使用、负压吸引和使用气钻、电钻等，均不可避免产生大量气溶胶。因此，预防气溶胶的传播尤为重要。有关气道操作的防控措施可参照国家的感染管理相关规定执行。3.4.1特别强调手术人员在手术中防护装备的安全性及规范性，进行高风险操作时，如气道操作等可使用N95型以上防护级别口罩或动力送风式呼吸器，手术人员严格按规范流程穿脱防护装备。3.4.2使用电外科设备产生的电外科烟雾会形成气溶胶，手术中可使用吸引器吸除烟雾，但吸引操作也可引发气溶胶的产生，因此，建议手术中减少负压吸引操作，可使用电外科吸烟装置，减少气溶胶的扩散。3.4.3应使用密闭式负压吸引系统。一次性负压吸引袋应在术前根据其容积加入有效氯5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液，手术结束后密闭封存，按感染性医疗废物处理。3.4.4应尽量减少实施腔镜手术，因目前尚无证据排除腔镜手术中气腹压的漏出是否属于气溶胶传播途径，以及是否有增加参与手术人员的感染风险可能。3.5护理操作防控措施手术人员的个人防护设备会降低医护人员的视、听、触觉，影响操作的精准性，易发生职业暴露，因此，在手术中手术室护士应注意以下防护措施：3.5.1加强与手术医师的沟通，密切配合，稳、准地传递器械，避免血液、体液喷溅造成污染。如果发生污染应及时更换防护用品。3.5.2静脉注射和术中抽药、给药等应遵循安全注射的原则，避免发生针刺伤。3.5.3手术过程中传递锐器时须采用无触式传递方法，术毕锐器放在利器盒内，避免发生锐器伤。3.5.4手术中手套发生破损应及时更换。3.5.5洗手护士负责监督手术台上人员的防护措施是否到位，包括手套有无破损、手术衣是否污染、防护屏是否移位等。3.5.6防护眼镜的雾气影响手术中的操作，术前可在护目镜的镜片上涂抹肥皂水或防雾剂，以保证术中操作的精准性。3.5.7巡回护士如需接触可见污染物（血液、体液、排泄物、分泌物等）时，需加戴一层检查手套，用后丢弃，手消毒；进行静脉穿刺操作时加戴一次性无菌手套，用后丢弃再手消毒。3.5.8巡回护士不慎被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染了手套，应立即脱掉外层手套，快速手消毒后更换手套。3.5.9手术中环境和物表一旦被污染应随时处理。少量污染物可用一次性吸水材料(如擦拭布巾等)沾取将其清除，再用有效氯5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液（或使用能达到高水平消毒的消毒湿巾）进行擦拭；大量污染物应使用一次性吸水材料完全覆盖后用有效氯 5000mg/L～10000mg/L 的含氯消毒液倒在吸水材料上，作用30分钟以上，再清除干净。4 手术后隔离防护 4.1患者转运4.1.1术毕患者应在原手术间内进行麻醉复苏。4.1.2患者转运应继续使用术前所用的转运车。在转运途中，根据病情患者应佩戴一次性医用外科口罩或医用防护口罩。4.1.3 根据患者病情，参加转运人员可以是参与手术的麻醉医生、手术医生、手术间外的巡回护士。4.2手术人员着装4.2.1手术人员离开手术间前，应当先消毒双手，在手术间内依次脱去外层一次性手术衣及外层手套、防护面屏、外科口罩、手术帽、外层鞋套。手消毒后方可出手术间，到缓冲区手消毒、脱防护服连同内层手套及靴套。手消毒后到清洁区，手消毒、脱内层鞋套、摘护目镜、医用防护口罩、一次性手术帽。七步洗手法洗手，沐浴并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁，再更衣。4.2.2参与转运的手术人员应在手术间内先消毒双手，依次脱去外层一次性手术衣及外层手套、防护面屏、外科口罩、手术帽、外层鞋套，手消毒后方可出手术间。到缓冲区手消毒、穿一次性手术衣，戴帽子、穿鞋套，手消毒，再护送患者按照医院规定的路线到指定的隔离病房。4.2.3巡回护士、洗手护士按照三级防护标准进行医疗废物和复用手术物品的处理。并进行手术间终末消毒。4.2.4手术人员脱卸防护装备时动作轻柔，操作幅度小，向污染面翻卷，尽量避免接触污染面。4.2.5脱下的防护面屏等非一次性使用的物品应直接放入盛有1000～2000mg/L含氯消毒液的容器内浸泡；其余一次性使用的物品应放入双层黄色医疗废物专用包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎，作为医疗废物集中处置，医疗废物专用包装袋外标注“新冠肺炎”标识。4.2.6脱卸防护装备的每一步均应进行手消毒，所有防护装备全部脱完后再次手消毒、洗手。4.3复用手术物品 4.3.1复用手术器械处理:应遵循先消毒、后清洗、再灭菌的原则。术后应将手术器械置于盛有含氯消毒剂 5000～10000mg/L的密闭转运箱内，再放入双层防渗漏收集袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎，包外标注“新冠肺炎”标识，并注明开始浸泡时间，浸泡消毒时间应为60分钟。电话通知消毒供应中心及时收取，进行后续处理。4.3.2复用防护用品处理：应直接放入盛有有效氯1000～2000mg/L含氯消毒剂的容器内浸泡消毒30分钟。4.3.3布类、纺织品处理:收集时应避免产生气溶胶，建议一次性使用，按医疗废物集中焚烧处理。无肉眼可见污染物时，若需重复使用，应用双层医疗废物专用包装袋盛装，采用鹅颈结式封口，分层封扎，外贴“新冠肺炎”标识，单独处置，并向接收人员交接清楚，采用压力蒸汽灭菌后再按规范进行清洗。4.4医疗废物4.4.1手术中所产生的废弃物（包括医疗废物和生活垃圾）均视为医疗废弃物，应按照感染性医疗废物进行处理。放入双层黄色医疗废物专用包装袋中，采用鹅颈结式封口，分层封扎，如医疗废弃物中包含大量血液、组织液等液体，可额外增加黄色医疗废物专用包装袋层数，防止医疗废物泄露。同时，医疗废物专用包装袋外标签内容除常规信息外还应标注“新冠肺炎”标识。4.4.2 锐器放在利器盒中，盒外标签内容除常规信息外还应标注“新冠肺炎”标识。利器盒一术一用，术毕将利器盒封闭，出手术间时外面再增加一层医疗废物专用包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎，包装袋外标注“新冠肺炎”。4.4.3 盛装医疗废物的专用包装袋的外表面被感染性废物污染时，应增加一层医疗废物专用包装袋，包装袋外还应有相应的信息及标识。4.4.4半污染区和污染区产生的医疗废物，在离开污染区前应当对医疗废物包装袋表面采用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物专用包装袋，并标注相应信息和标识。4.4.5清洁区产生的医疗废物按照常规的医疗废物处置 4.4.6除常规要求外，医疗废物应设置单独区域封闭暂存，并尽快交由相关部门进行处置，优先转运，严格交接并记录。4.4.7暂存处地面用有效氯2000～5000mg/L的含氯消毒剂进行消毒。4.4.8手术标本采用双层标本袋盛装，送检时在外层再加一个大一号的标本袋，并确保最外层不被组织污染，注明“新冠肺炎”标识。放入密闭转运箱中及时由人工送至病理科，禁止通过传输系统传送。4.4.9废弃组织处理:含病原体的组织和相关保存液等高危险废物，应在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按照感染性废物收集处理。4.5手术间终末消毒4.5.1应由手术间内巡回护士和洗手护士共同完成，包括术毕清洁消毒手术间内可见污物，整理医疗废物、喷雾消毒手术间密闭2小时，密闭消毒后手术间环境物表的消毒等。4.5.2关闭手术间层流和送风，可使用喷雾消毒器喷洒3%过氧化氢/0.2%过氧乙酸，喷雾用量按10ml/m3～20ml/m3（1g/m3）计算，消毒2小时；也可使用双模式过氧化氢机器人消毒机，其采用过氧化氢溶胶喷雾及紫外线消毒同时作用，消毒1小时。手术间均至少关闭2小时以上再重新开启层流与通风。4.5.3转运车床垫拆卸后，放置于手术间内接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理，转运车表面按照手术间物表消毒方法处理。4.5.4物表消毒：地面使用有效氯2000～5000mg/L含氯消毒剂擦拭，保持30分钟后用清水拖地；器械车、仪器设备、操作台等表面，使用有效氯1000～2000mg/L含氯消毒剂擦拭，保持30分钟后再用清水擦拭。4.5.5空气净化系统应根据医院手术室设计模式，通知层流工程技术人员，按相关规范要求对负压手术间高效过滤器和回风口过滤器进行更换，擦拭与消毒排风口、回风口与送风口。4.5.6负压/感染手术间消毒处理完毕后，应与感染管理科联系进行物表和空气采样检测，结果合格后方可用于非COVID-19患者的手术。4.6手术人员出手术室流程4.6.1手术台下人员步骤1：手术间内手消毒，脱外层一次性手术衣连同外层手套；步骤2：手消毒，摘防护面屏；步骤3：手消毒，摘医用外科口罩；步骤4：手消毒，摘一次性手术帽；步骤5：手消毒，脱外层鞋套，手消毒；步骤6：进入缓冲区。手消毒，脱防护服连同内层手套及靴套，手消毒；步骤7：进入清洁区。手消毒，脱鞋套；步骤8：手消毒，摘护目镜；步骤9：手消毒，摘医用防护口罩；步骤10：手消毒，摘一次性手术帽；步骤11：七步洗手法洗手。沐浴并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁，更衣。4.6.2手术台上人员步骤1：手术间内手消毒，脱外层一次性无菌手术衣连同外层无菌手套；步骤2：手消毒，摘防护面屏；步骤3：手消毒，摘医用外科口罩；步骤4：手消毒，摘一次性手术帽；步骤5：手消毒，脱外层鞋套，手消毒；步骤6：进入缓冲区。手消毒，脱一次性手术衣连同第二层无菌手套；步骤7：手消毒，脱防护服连同内层无菌手套及靴套，手消毒；步骤8：进入清洁区。手消毒，脱鞋套；步骤9：手消毒，摘护目镜；步骤10：手消毒，摘医用防护口罩；步骤11：手消毒，摘一次性手术帽；步骤12：七步洗手法洗手。沐浴并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁，更衣。5 注意事项5.1严格按“七步洗手法”规范进行流动水洗手或使用快速手消毒液消毒。手消毒液宜含酒精或过氧化氢，不宜使用洗必泰类手消毒液。外科手消毒应采用免洗手消毒液。5.2对疑似或确诊的COVID-19患者手术医院只开放急诊患者手术。手术时按上述要求做好防护，降低医务人员感染的风险。5.3术后手术间按要求进行终末消毒处理，关闭净化系统或空调。空气消毒方式根据医院条件进行合理选择，包括过氧化氢、过氧乙酸喷雾或紫外线照射等方法。5.4 患者转运应根据医院管理要求设计独立的患者转运通道。术中手术间所有物品应为单向流入，即只准进入，不可逆向流出。术后禁止在未脱摘防护用品的情况下离开手术间和缓冲区，脱摘防护用品时应动作轻柔，避免产生气溶胶污染自身及环境。5.5手术护理文书建议使用电子文书，如使用纸质文书，可采用复印或传真的形式开展医疗护理工作，尽量避免纸质版护理文书带入、带出手术室。5.6参与手术人员均采用三级防护，且在做感染风险大的操作时，如气管切开、气管插管、吸痰等有创操作时，在加强防护的基础上，额外增加更为严密的措施，如增加使用全面型防护器等。5.7参与手术人员正确穿脱防护用品，脱摘流程按照“最先穿的最后脱”的原则进行。5.8参与手术上台人员戴三层无菌手套时应依据由小到大型号的原则，以保证手术人员的舒适性和操作的灵敏性。5.9所有参与手术的人员要经过新型冠状病毒肺炎感染防控相关知识的培训，尤其是手术人员穿脱防护服的培训，考试合格方可上岗。5.10制定疑似或确诊COVID-19患者手术感染防控相关应急预案，如防护用品脱落、破损等情况应急预案，保证手术中各重要环节的安全。5.11手术室内严禁用酒精喷洒消毒，避免引发火灾。中华护理学会手术室护理专业委员会谢谢老师分享！
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