山西省新冠肺炎医院感染防控督导员制度(试行)
山西省新冠肺炎医院感染防控督导员制度(试行) 为进一步强化新冠疫情期间医疗机构感染防控工作，确保各项措施有效落实，精准、实时监督和指导发热门诊、隔离病区等高风险区域工作人员防护工作，避免发生职业暴露，督导医疗机构各病区(房)、科室做好感染防控工作，最大限度确保医护人员与患者的身体健康和生命安全，制定本制度。一、适用范围二级以上公立医疗机构(含二级)，社会办医疗机构参照执行。二、感控督导员的定义 感控督导员是指经过相关培训，参与医疗机构感染防控的监督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，推进提高医疗质量和安全的医务人员。三、感控督导员队伍建设（一）功能定位。 感控督导员属于其他感控专(兼职)职人员，不能由医院感控管理部门的专职人员担任，原则上从病区医院感染管理小组中的感控医生、感控护士中择优录取，经培训合格后开展工作。(二)配置比例。感控督导员原则上按照开放床位数的1-2%的比例进行配置。500张床位以下的医院，至少需配备5-10名；500-1000张床位的医院，至少需配备10-20名;1000张床位以上的医院，至少需配备感控督导员20名以上。 (三)队伍管理。感控督导员队伍设队长1名，由医院感控管理部门负责人兼任，感控督导员队伍在院长的直接领导下开展工作。 四、人员要求 （一）具有一定的医疗、护理、感染防控及相关医学专业技术背景。 （二）经过医疗机构感染防控专业知识培训并合格后上岗。 （三）具有较强的业务素质、能力，熟悉掌握感染防控各项工作制度和标准。 （四）有较高的工作热情，工作认真细致，有较强的沟通交流能力和高度的社会责任感。五、主要职责（一）督导本医疗机构所有预检分诊处的工作是否到位，体温枪显示的温度是否准确，是否能确保及时筛查出发热患者，保障诊疗场所安全。（二）督导本医疗机构门诊、急诊、儿科门诊、发热门诊、隔离病区、普通病区、检验影像检查等诊疗场所的医务人员和食堂餐厅、洗衣房等场所的工作人员防护用品是否规范使用，发现问题及时纠正，做到科学防控。（三）督导本医疗机构门诊、急诊、儿科门诊、发热门诊、隔离病区、普通病区、检验影像检查室的诊疗器械、诊疗用品及诊疗环境的清洁消毒是否规范，食堂餐厅、洗衣房等场所相关清洁消毒规定是否落实，发现问题及时纠正。（四）监督本医疗机构内诊疗场所中人员的分布，减少聚集，门诊诊室做到一医一患，候诊厅分散候诊；病区住院病人之间床间距符合规定；加强陪护人员管理，固定陪护人，减少人员探视。（五）监督本医疗机构内医务人员在进行各项操作行为时的危险因素及职业暴露情况，督促做好手卫生。发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。（六）定期检查每个病区隔离病房的设置和使用，设有负压病房的科室要定期检查病房各区域负压值参数。（七）每天对本医疗机构内医务人员防护情况、感染防控危险因素进行监督和巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。（八）督导本医疗机构内医用织物的收集、交接、运送及洗涤全过程是否规范；委托第三方公司进行消毒洗涤的，应严格审核第三方的资质，并加强对医用织物清洗消毒全过程的监管。（九）督导本医疗机构内医疗废物分类、包装、交接、运送等全过程处理等工作是否规范。（十）收治新冠肺炎疑似或确诊患者的隔离病区要实行感控督导员轮班制，督导医务人员防护用品的正确使用。 六、组织保障 （一）医疗机构应定期对感控督导员开展相关知识培训及考核，定期组织应急演练活动，不断提高感控督导员知识能力水平。（二）医疗机构应尽量建立一支相对稳定的感控督导员队伍，充分发挥其监督作用，不断完善人员能力评价制度，探索与院内绩效考核制度紧密衔接，不断提高医疗机构整体感染防控能力。（三）医疗机构应建立感控督导员会议和活动机制，定期组织召开会议或座谈会，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠道，总结成效，分享工作经验。 附件：1.预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点(参考) 2.发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点(参考) 3.普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表(参考) 4.普通病区新冠肺炎感染防控督导检查表(参考) 附件1预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点(参考)项目内容与要求检查情况
预检分诊点感染防控情况1.应设置相对独立的预检分诊点
2.设立在门、急诊醒目位置，标识清楚，通风良好，流程合理
3.备有医用外科口罩、体温枪/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶
4.个人防护:穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即进行洗手或手消毒
5.有预检分诊流程图，且预检分诊点工作人员熟知流程并掌握相关问诊内容
6.各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容
7.预检出的可疑病人，应由预检分诊点的工作人员陪送到发热门诊
8.陪送路线图及陪送人员的个人防护(穿隔离衣、戴工作帽、N95口罩和清洁橡胶手套)
9.物体表面和物品的消毒
检查人: 检查时间 附件2发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点(参考)
项目内容与要求检查情况
发热门诊感染防控情况1.设置在远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，要设立醒目的标识，内设挂号、诊室、隔离观察室、卫生间等。设立独立的医护人员工作区域，医护人员有专用、通道
2.制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实
3.制定胸片检查的陪送路线图以及陪送人员的个人防护标准
4.制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或接收指定区域脱摘防护用品
5.发热门诊工作人员上岗前须接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格方能上岗
6.检查发热门诊工作人员熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容
7.检查个人防护用品的配备并在有效期内
8.考核发热门诊工作人员的防护用品穿脱流程操作
9.检查各个区域空气、物体表面、地面、物品消毒及终末消毒的落实情况
10.清洁工具的管理
11.医疗废物处置管理
检查人 检查时间
附件3普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表(参考)
检查项目检查结果备注
1.门诊大厅预检分诊情况
2.各分诊台预检分诊情况
3.门诊医师是否一人一诊间
4.门诊医师是否对患者的流行病学史进行调查
5.心电图、超声等医技科室医护人员是否对患者的流行病学史进行调查
6.医务人员个人防护情况 现场查看，提问
7.医疗废物处置情况
8.是否开展全员培训及应急演练 查看资料，现场提问
检查人: 检查时间: 附件4普通病区新冠肺炎感染防控督导检査表(参考)
检查项目是/有打“√”;否/无打“×”备注
1.对陪护人的管理有无对陪护人进行监测
对陪护人的更换有无规定
2.入院筛查表的填写有无填写
填写是否完整
3.疑似留观病例的管理是否有1-3间病房作为留观隔离用
留观隔离的选址是否合适
隔离是否符合标准
人员防护是否到位
4.人员的防护是否符合标准预防 现场查看，提问
5.工作人员测体温记录是否详细记录(每天询问健康情况)
6.医疗废物处置情况是否符合相关要求况
7.人员培训是否开展全员培训及应急演练 查看资料，现场提问
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