广东省卫生健康委办公室关于建立医院感控督导员制度的通知
广东省卫生健康委员会特急 粤卫办医函〔2020〕20号广东省卫生健康委办公室关于建立医院感控督导员制度的通知各地级以上市卫生健康局（委），部属、省属驻穗医药院校附属 医院，委直属有关单位：为总结推广我省部分医疗机构在抗击新冠肺炎疫情中行之 有效的感染防控经验和做法，我委决定在全省二级以上医院（含 二级）实行感控督导员制度。现将《广东省医院感控督导员制度 （试行）》印发给你们，请认真组织实施。省级和市级定点新冠肺炎救治医院务必率先建立感控督导 员制度，于2020年2月26日前组建感控督导员队伍，并将名单 报送我委。各地应督促辖区内其他二级以上医院于2月29 H前 建立感控督导员制度，切实保障医务人员安全。联系人：谢意兰，联系电话：020-83802613,邮箱： w 闵 kw_xieyl@gd.gov.cn。 广东省医院感控督导员制度（试行）为进一步强化医疗机构感染防控工作，确保各项措施有效落 实，二级以上医院（含二级）应建立感控督导员队伍，逐步完善 运行机制，精准、实时监测和指导隔离病区等高风险区域工作人 员防护工作，避免发生职业暴露，督导医疗机构各病区（房）、 科室做好感染防控工作，最大限度确保医护人员与患者的健康和 生命安全。—'定义感控督导员是指经过相关培训，参与医疗机构感染防控的监 督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以 及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业 暴露风险，推进提高医疗质量和安全的医务人员。二、队伍建设（一）感控督导员在感控三级管理组织体系中的定位。1. 按照《医院感染管理办法》第六条要求，100张床位以上 的医疗机构应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感控管 理部门。医院感控管理部门是具有行政管理职能的业务部门，不 得合并在医务、护理部门等职能部门内。2. 按照《病区医院感染管理规范》（WS/T510-2016 ）,病区
应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管 理工作。病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感 染管理小组人员包括感控医师和感控护士等。3. 感控督导员属于其余感控专（兼）职人员，不能由医院感 控管理部门的专职人员担任，原则上从病区医院感染管理小组中 的感控医生、感控护士中择优录取，经培训合格后开展工作。（二） 感控督导员人数。500张床位以下的医院，至少需配备10-15名感控督导员； 500-1000张床位的医院，至少需配备15-20名感控督导员；1000 张床位以上的医院，至少需配备20名以上感控督导员。（三） 感控督导员的管理。感控督导员队伍设1名组长，组长可由医院感控管理部门负 责人兼任。感控督导员队伍在院长的直接领导下开展工作。三、人员要求（一） 具有一定的医疗、感染防控及相关医学专业技术背景。（二） 经医疗机构感染防控专业知识培训并合格后上岗（建 议由市级及以上行业组织培训，二级以上医院可由本院医院感染 管理部门组织培训）。（三） 具有较强的业务素质、能力，熟悉掌握感染防控各项 工作制度和标准。（四） 有较高的工作热情，工作认真细致，有较强的社会责 任感。四、 主要职责（一） 通过实时监控系统等观察、指导隔离病区的工作人员 正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。（二） 指导隔离病区医务人员按要求做好安全防护，督促医 务人员做好手卫生。（三） 通过实时监控系统等观察、监督和纠正医务人员在隔 离病区进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期进入隔离 病房，现场检查工作。（四） 监测隔离病区医护人员职业暴露情况，发生职业暴露 时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并 及时上报。（五） 通过实时监控系统等随时与隔离病区（房）内的医护 人员保持联系，观察医护人员的行为和精神状态，及时缓解医护 人员的紧张情绪。（六） 定期检查负压病房各区域负压值参数。（七） 督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工 作。（八） 每天对医院内各科室医务人员防护情况，感染防控危 险因素进行监督和巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。（九） 收治新冠肺炎疑似或确诊患者的隔离病区要实行感控 督导员轮班制，24小时值班。五、 组织保障（一） 医疗机构应定期对感控督导员开展相关知识培训及考 核，定期组织应急演练活动，不断提高感控督导员知识能力水平。（二） 医疗机构应尽量建立一支相对稳定的感控督导员队 伍，充分发挥其监督作用，不断完善人员能力评价制度，探索与 院内绩效考核制度紧密衔接，不断提高医疗机构整体感染防控能 力。（三） 医疗机构应建立感控督导员会议和活动机制，定期组 织召开会议或座谈会，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠 道，总结成效，分享工作经验。（四） 各医疗机构应在隔离病区相应区域建立完善的视频监 控和语音对讲系统，便于感控督导员通过监控终端，协助及指导 工作人员正确穿脱高、中风险防护用品，指导医务人员操作，尽 量减少感控督导员进入高风险区域，进一步降低医务人员感染风 险。附件：1.预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点（参考）2. 发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点（参考）3. 普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）4. 普通病区新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）
附件1预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点（参考）
项目内容与要求检查情况
预检分 诊点感 染防控 情况1 .应设置相对独立的预检分诊点。
2.设立在门、急诊醒目位置，标识清楚， 通风良好，流程合理，具有消毒隔离 条件。
3.备有医用外科口罩、体温表/体温计、 流水洗手设施或手消毒液（不可使用 仅含氯已定成分的手消毒液）、病人基 本情况登记表、医疗垃圾桶。
4.个人防护：穿工作服、戴工作帽和医 用外科口罩，每次接触病人后立即进 行洗手或手消毒。
5 .有预检分诊流程图，且预检分诊点工 作人员熟知流程并掌握相关问诊内 容。
6.各门诊分诊点和门诊医生熟知预检 分诊流程并掌握相关问诊内容。
7.预检出的可疑病人，应由预检分诊点 的工作人员陪送到发热门诊。
8.陪送路线图及陪送人员的个人防护 （穿隔离衣、戴工作帽、N95 口罩和 清洁橡胶手套）O
9.物体表面和物品的消毒。
附件2发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点（参考）
项 目内容与要求检查情况
发热门诊 感染防控 情况1.设置在远离其他门诊、急诊，独立设区，出 入口与普通门急诊分开，要设立醒目的标识。 内设挂号、诊室、隔离观察室、卫生间等。设 立独立的医护人员工作区域，医护人员有专用 通道。
2.制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、 环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并 落实。
3 .制定胸片检查的陪送路线图以及陪送人员的 个人防护标准。
4.制定护送隔离病区或转院的患者交接流程 图，且要求交接人员须在隔离病区或接收指1定 区域脱摘防护用品。
5.发热门诊工作人员上岗.前须接受医院感染防 控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和 手卫生培训，并经考核合格方能上岗。
6.检查发热门诊工作人员熟知预检分诊的流程 并掌握相关问诊内容。
7.检查个人防护用品的配备并在有效期内。
8.考核发热门诊工作人员的防护用品穿脱流程 操作。
9.检查各个区域空气、物体表面、地面、物品 消毒及终末消毒的落实情况。
10.清洁工具的管理。
11.医疗废物处置管理。
检查人： 检查时间：
附表3普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）
检查项目检查结果备注
1.门诊大厅预检分诊情况
2.各分诊台预检分诊情况
3.门诊医师是否一人一诊间
4.门诊医师是否对患者的流行病 学史进行调查
5.心电图、超声等医技科室医护人 员是否对患者的流行病学史进行 调查
6.医务人员个人防护情况 现场查看，提问
7.医疗废物处置情况
8.是否开展全员培训及应急演练 查看资料，现场提问
检查人：检查时间:
附表4普通病区新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）
检查项目是/有打“寸否/无打“x”备注
1.对陪人的管理有无对陪人进行监测
对陪人的更换有无规定
2.入院筛查表的填 写有无填写
填写是否完整
3.疑似留观病例的 管理是否有1-3间病房作为留观隔离用
留观隔离的选址是否合适
隔离是否符合标准
人员防护是否到位
4.人员的防护是否符合标准预防 现场查看，提问
5.工作人员测体温 记录是否详细记录（每天询问健康情况）
6.医疗废物处置情 况是否符合相关要求
7.人员培训是否开展全员培训及应急演练 查看资料，现场提问
检查人：检查时间:
公开方式：依申请公开抄送：国家卫生健康委医政医管局，支援湖北（武汉、荆州）医疗队校对：医政医管处 谢意兰 （共印10份） 希望广东能通过不断改进，取得切实的成效。我大概看了一下，督导员只有职责，没有权力和待遇保障，命脉还是掌握在被督导科室手上，是否能真正实现初衷，等待时间来检验{:1_1:} nice，谢谢分享{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 路过学习了，谢谢老师分享 路过学习了，谢谢老师分享！ 感控督导员人数。
500张床位以下的医院，至少需配备10-15名感控督导员； 500-1000张床位的医院，至少需配备15-20名感控督导员；1000 张床位以上的医院，至少需配备20名以上感控督导员。
（三） 感控督导员的管理。
感控督导员队伍设1名组长，组长可由医院感控管理部门负 责人兼任。感控督导员队伍在院长的直接领导下开展工作。
我们已经执行了。 路过学习了，谢谢老师分享！ 学习了，感谢老师的分享！ 学习先进经验，促进工作开展
学习了，感谢老师的分享！ 学习了，谢谢老师！！1 学习先进经验，促进工作开展{:1_14:}{:1_14:}我们也设立了督导，实行分区片督导！ 我们医院也各科设立了督导员，刚培训完，很宝贵的资料，借鉴了 路过学习了，谢谢老师分享
路过学习了，谢谢老师分享 路过学习了，谢谢老师分享！ 这个好，广东走在前头了 我们刚接到文件要求{:1_1:} 路过学习了，谢谢老师分享！ 感谢分享，下载学习了
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