医生抱怨药敏报告不正确，原因是什么?
本帖最后由 sunlight（乔） 于 2012-2-12 09:54 编辑医生抱怨细菌室的药敏报告不正确，有时临床有疗效但药敏报告是耐药，可有时临床无效但药敏报告是敏感。现让我们对上述现象的产生作如下讨论
sunlight（乔）：2011年CLSI已经对一些折点进行了修订，使得折点、剂量和疗效能更加的统一。抗感染治疗中，临床存在的最大问题，应该还是没有找到真正的致病菌。与临床医生的沟通中发现，对于目前送检最多的样本--痰中分离出的细菌，在判定感染、污染抑或定植方面存在着一些问题。很显然，仅仅依痰样本的阳性报告作为治疗感染的依据显然是不合适的，还要根据患者的临床表现、血常规、PCT、X-线等综合判断。临床上，痰样本中分离出的细菌，真正确定为引起感染的病原菌的究竟占到多大比例？20%？或者更少？ 来着医生对于细菌室的药敏报告不正确的抱怨，我个人的观察更多的还是对于痰样本药敏报告。无菌体液的药敏报告，只要排除污染，是具有确定意义的。所以，关键的问题还是对于报告中的细菌，是致病菌，还是定植菌亦或是污染菌的判断。解决办法：临床医生、实验室加强沟通，相互给力！
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医生抱怨细菌室的药敏报告不正确，原因是什么?
（一）CLSI药敏标准制定中的局限性
美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，最高血药浓度（Cmx）高于待检菌最低抑菌浓度（MIC）4-8倍为敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍为中介度(I);Cmx/MIC<1为耐药(R)。
虽然不同的药物在判断敏感等级时Cmx/MIC比值不完全与上述数字相同，但有一个因素是一致的，即都是按血药浓度为基础制定的标准。
目前CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。由于抗菌药物进入体内后并不是一定血药浓度高于其他体液或组织浓度，如头孢派铜在用药1～3 h后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；环丙沙星在尿液的浓度可达200 mg是血液的50倍；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2～5倍。因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。
（二）体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化
不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性。
（三）体外药敏判断标准未考虑药代学因素
某些药物判断折点与剂量不协调。
抗菌药物体内疗效与以下的PK/PD参数有关：对时间依赖性的抗菌药如β-内酰胺类的药物，大环内脂类、克林霉素、糖肽类等以T>MIC，即在两次用药间隔的时间中应有大于50 %时间的血药浓度高于MIC值,才可达到临床疗效；而氨基糖甙类和喹诺酮类属浓度依赖性抗生素，与疗效有关的参数是AUC/MIC，即曲线下面积。当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。但对β-内酰胺类的药物只有当剂量达到T>MIC大于50 %时临床疗效才可达到85 %以上。
目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能达到折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC标准是≤8、16～32、>64，敏感等级分别为S、I和R。研究表明，如果按CLSI判断标准常规用药不能达到T>MIC大于50 %的标准,而只有把判断MIC标准修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1g/q8h时可达到T>MIC大于50 %的标准，才可有临床疗效。其他β-内酰胺类的药物如头孢唑肟、头孢曲松、氨曲南等也存在同样的问题。在近年的ECCMID（欧洲微生物和感染疾病年会）有很大呼声要求CLSI改变药物判断标准的折点，有些国家建立自己国家的标准，目的就是达到折点、剂量和疗效的统一。
（四）未找到真正的感染菌
有菌部位标本如痰、咽试子、前列腺液、粪便、尿液、阴试子等，在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌；无菌部位的标本如血液和脑脊液，如培养出表皮葡萄球菌或类白喉棒状杆菌也有识别的必要。 现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。可想而知，按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，是不可能获得一致结果的。 我看微生物室所分离的细菌并不是临床感染菌才是主要的原因吧？ 就像我们在痰培养报告中报了那么多的念珠菌，但由该菌真正导致的感染又有多少呢？
现在权威的数据是还不足1%！可想而知，我们的痰培养报告可靠性究竟有多高了——而在医院，痰标本绝对是压倒一切其他标本的量最多的标本了，微生物报告中绝大多数都是垃圾也就顺理成章了。 4# 巴斯德之徒
根据医院感染管理的要求，合理使用抗菌药物的依据是药敏结果，而药敏报告又不能如实的反映致病菌的情况。可见，在现阶段，临床医师的经验性用药还是不可或缺的了。:ffff 我看微生物室所分离的细菌并不是临床感染菌才是主要的原因吧？
巴斯德之徒 发表于 2009-10-19 17:35 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
巴版说得即是。微生物室要分离到临床感染菌，采集合格的标本、及时送检和微生物室做标本合格筛选，是一切的前提:) 否则垃圾的标本只能得到垃圾的结果 “垃圾”的标本只能产生“垃圾”的结果，所以规范采集标本还是当前我们应该抓的一个重要工作！ 采集正确的标本也很重要.标本有污染,就会给致病菌的判断带来困难. 采集正确的标本也很重要.标本有污染,就会给致病菌的判断带来困难.
爱心洋溢 发表于 2009-10-20 09:34 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
不是“也很重要”，是“非常重要”，没有“真”的标本何来“真”的结果，这是细菌室多年来的无奈，临床如果不重视标本的正确采集，细菌室做的是无用功，而临床得的是废纸一张。 支持“版主”的意见，培训和日常监督执行十分重要，但如果所有医护人员都有可能承担，是否面太大难以保证结果，标本的采集是否该由专人进行？ 就像我们在痰培养报告中报了那么多的念珠菌，但由该菌真正导致的感染又有多少呢？
现在权威的数据是还不足1%！可想而知，我们的痰培养报告可靠性究竟有多高了——而在医院，痰标本绝对是压倒一切其他标本的量最多的 ...
巴斯德之徒 发表于 2009-10-19 17:41 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
真正意义上由念珠菌所致的原发感染的确很少见，目前所见更多的是由于抗生素的滥用或由于化疗药物使用等原因导致的二重感染。痰培养的数量居多是因为要求细菌报告的重复性好，也是质量控制的一种手段而已。个人认为：痰培养念珠菌的意义远不如痰涂片查真菌的意义大，涂片检查中如果发现菌丝的形成，就可以认定是念珠菌所致的二重感染，至于发现光有一定量的孢子而无菌丝，可由医生结合临床去做出判断，至少也起到了提示临床有二重感染的趋势！ “垃圾”的标本只能产生“垃圾”的结果，所以规范采集标本还是当前我们应该抓的一个重要工作！没有“真”的标本何来“真”的结果，这是细菌室多年来的无奈，临床如果不重视标本的正确采集，细菌室做的是无用功，而临床得的是废纸一张。 不重视标本正确采集…不作原始标本涂片质量监督…产生“垃圾”的结果机率濒高，周而复始恶性循环{:1_5:}
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可能是细菌室做药敏用的是进口试剂，临床用的是国产药品。有差距 {:1_1:}{:1_1:}可以和医生说说了。{:1_12:} 为了把工作做好，需要微生物实验室与临床加强沟通很重要。 感染戈壁 发表于 2012-2-4 07:07 static/image/common/back.gif
可能是细菌室做药敏用的是进口试剂，临床用的是国产药品。有差距
即使有差距，但，也不至于相差那么悬殊（临床有疗效但药敏报告是耐药；临床无效但药敏报告是敏感）。{:1_17:}
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