2019总结
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a工作总结
2019年工作回顾
2019年在习近平不忘初心、牢记使命主题教育的引领下，在院部的正确领导下，在医务科及护理部和各临床科室的通力合作下，医院感染管理科根据三级医院评审细则按照制定的计划认真组织实施，一年来做了大量监督检查指导工作，以制度建设为抓手，严格按照制度落实整改，使我院的院感防控以及预防保健管理工作逐步规范化、合理化、科学化，并做到持续改进。2019年重点加强了医院重点部门、重点环节感染防控，使院内感染发生率控制在规定的范围内，防保工作重点做好结核的防控工作，有效地控制传染病漏报、错报的发生，规范了死亡卡的报卡工作，重点强化常规工作，试行前瞻性工作、坚持改革创新，采用多形式开展了以下工作，现总结如下：
（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性
1、坚持做好院感各项监测，如开展MDRO耐药菌管理、药敏监测、感染发生率监测，全年出院患者 例，院内感染 例，感染率为 %；全年一类手术 例，感染率为 %。全年确诊传染病 例，其中流感 例、水痘 例、手足口 例，传染病报告100%，无传染病暴发事件；全年上报慢病 例，新生儿乙肝接种率 %，同期上升 ；卡介苗接种率 %，上升 。
（二）完善相关制度及流程
以三级骨科医院创建为契机，我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度和标准操作规程的制约作用，促进各项工作有效落实 ，归纳补充了《2019年患者十大安全目标》、《2019血液透析新规范》、《医务人员手卫生规范（2019版）》、《医院感染质控员管理办法》等医院感染管理的制度内容，以制度建设为抓手，严格按照制度落实整改，使我院的医院感染防控工作进一步规范化、合理化、科学化，并做到持续改进。
（三）加强重点部门、重点环节督查力度
1、根据省、市级检查标准，对院感科科员进行分工（丁可负责供应室、内镜室、血透室等，蔡磊负责手术室、钱玉姝负责ICU、门急诊手术室），加强对医院重点部门、重点环节感染防控，使院内感染发生率控制在规定的范围内。在检查中发现少数医务人员存在无菌操作、消毒隔离、手卫生执行不到位等现象，现场及时督导纠正，填写督查反馈单要求科室负责人签字并提出整改方法，督查反馈单一式两份，院感科将会根据反馈单进行发复多次检查，彻底清理医院感染预防控制的死角。
2、配合市医院感染质量控制中心以及卫计委督查院感工作10余次。主要对我院重点科室血透室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、产房、计划生育室、母婴同室、急诊科、急诊手术室、手术室、进行了督查整改，能够立即纠正的已经现场整改，一些布局方面的问题已经由相关专家论证，交总务科实施。院感科也将检查当中存在的问题进行汇总，全院共性的问题，已经通知院内整改，个别科室存在的问题已与科室负责人沟要求科室整改，并将持续督查，进一步提高了医院感染控制质量水平。
（四）一类切口手术部位感染率
一类切口手术患者发生手术部位感染的频率，反映了一家医院接受一类切口手术患者医院感染管理和防控的情况，因此院感科组织科内学习一类手术切口相关的知识，并根据三级医院绩效考核指标对我院5例一类切口感染的病例进行探讨和分析，主要问题如下：医务人员手卫生执行不到位，洗手时间太短、换药时未严格执行无菌操作，未带口罩及帽子、手术室门未及时关闭等，根据查找的原因，能立即整改的已经当场整改到位，其他围手术期方面的院感感控管理，明年将联合医务科、护理部继续强化督查，严格考核。
（五）环境卫生学、手卫生监测
1、根据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等有关规范要求，按计划每季度对重点科室医务人员手卫生、物品表面进行采样，全年共采样份，其中卫生手份，合格率%，物体表面份，合格率%。
2、工作人员手及物表监测不合格原因：部分工作人员手卫生依从性差，未按手卫生标准操作规程操作和洗手指征进行卫生洗手和手消毒、擦手纸巾的污染（存放纸巾的盒子有积灰）、标本污染的可能（采样过程污染、检验过程污染）。物体表面不合格的标本主要是一些常被忽视的区域（监护仪按钮等），不注意对这些区域进行清洁、消毒，容易滋生微生物。
3、整改措施：洗手是预防与控制医院感染最简单最有效，也是最经济的预防医院感染的方法，加强全院工作者手卫生知识的培训和加强检查监督（包括隐蔽性调查），提高全院工作人员手卫生规范，特别要求医务人员按照规范认真执行手卫生。要求各临床科室及部门认真执行医院感染管理和消毒隔离制度，加强日常物体表面的清洁消毒工作，尤其是那些容易被忽视的区域，从细微环节抓起，有效控制医院内感染的发生，院感科也将随时抽查其洁净度。通过科室整改对以上不合格的医务人员手卫生和物体表面进行重新采样，结果均合格。
4、把监测工作与临床工作结合起来，开拓性开展环境动态细菌监测，对临床消毒隔离工作起到实质性的检查督导作用，特别是对血透室、ICU等进行随机抽样监测，对重点区域消毒隔离工作的环境质量起到很好的监督和提示作用，防止院内感染的发生。
（六）职业暴露
1、全年处置职业暴露31例，同比下降34%，从人员来看主要以进修医务人员、实习生、近三年的医务人员为主：从发生的场所来看，手术室为第一位（12例）病房第二。
2、综合分析我院发生的职业暴露原因主要是终末处理不规范和违反操作规程，例如在手术时被克氏针意外扎伤、回套针帽扎伤、医务人员自我保护意识差，面对血液传播疾病患者时不采取防护措施等。
3、已经和职业暴露发生高的相关科室负责人沟通过，希望他们吸取教训，在工作中重视职业暴露的发生，总结分析并采取相关措施，降低职业暴露的发生率。加强医务人防护意识教育，特别是近三年刚入职的医务人员，进行院科两级职业暴露相关专题培训。指导医务人员在诊疗过程中严格执行各项操作规程，防止锐器伤的发生，保护自身的安全。在进行有可能接触病人血液、体液时必须戴双层手套，我科将加强督查，尤其是标准预防的执行情况。
（七）医疗废物
按照《医疗废物管理条例》重点加强医务人员对医疗废弃物分类管理的意识和执行力，保洁工人对运送、交接登记的程序上基本规范化、程序化管理。医院感染管理科日常工作中做好各项工作的督查，主要存在瓶口贴混入未被污染的输液袋内，发现后及时让相关科室整改。为进一步加强医疗废弃物的安全管理，规范医疗废弃物的分类、收集、交接、运送、暂存等工作制度，组织临床各个部门医务人员以及保洁人员进行医疗废弃的专项培训，确保熟练掌握医疗废弃物的各项应知应会。为了防范医疗废弃物的泄漏和遗失，联合多部门进行了一次医疗废弃物的泄漏演练，达到了预期的效果。
（八）手卫生
日常工作中除了常规检查医务人员手卫生制度落实情况外，为了解我院医护人员手卫生执行情况，了解本院医务人员洗手的基线情况，今年11月份在医院20个没有门禁的病房和门诊进行了手卫生隐蔽性调查，调查结果手卫生依从率只有22.83%，其中大骨科10个科室，手卫生依从性率为0%的有6个科室，本次的调查结果已与相应的科室进行沟通，希望采取相应措施整改后，能够改善我院手卫生状况，提高医务人员洗手依从性，我科也将会持续进行手卫生隐蔽性调查。
（九）加强培训，提高医院人员院感知识
1、按照计划共进行20余次培训，参加人员包括全院医务人员，新职工、医联体荣巷社区卫生服务中心医务人员及工勤人员，完善培训考核机制。
2、全年对全院新职工、进修实习生进行3次院感基础知识的考核，对未掌握人员及时进行重新培训考核，确保人人掌握，切实提高培训效率。新增微信公众号感控家园的学习及考核，要求人人参与学习。
（十）完善预防保健科相关工作的完成情况
1、按照医疗机构公共卫生工作要点的文件要求，进行任务分解，逐项开展工作，并形成制度。
2、按照上级要求及时完成上呼吸道感染、肠炎、AFP等各项数据的上报工作。
3、积极配合区疾控部门开展各类传染病监测工作，及时按要求收集、上报监测资料，采集、上送监测标本。配合上级部门督查，发现问题及时整改，加强传染病的管理。
4、按照上级要求协同检验科开展了结核LAMP检测工作，并严格落实病原学阴性结核病例讨论制度，避免误诊、漏诊，预防保健科负责滨湖区所有结核患者的全过程管理。
5、完成职业病防治相关工作，包括职业病防治信息化、DSA、胃肠机大型设备的上报和备案、放射科、手术室及DSA相关医生护士辐射安全与防护培训、个人剂量的佩带与检测、相关防护用品的完善与督查、配合第三方进行场所的检测以及配合上级部门的督查等。
6、进一步加强预防接种管理工作，按照上级部门文件要求，制定了管理人员的巡查制度，并形成巡查自查报告，预防接种各环节管理落实到人，责任到人，并以红头文件的形式下发。加强预防接种管理人员、操作人员的业务培训和在岗人员年度复训，确保预防接种工作的安全管理落到实处。
7、每季度开展传染病报告质量自查、分析和传染病业务培训，传染病网络疫情报告及时率100%、完整率达标、一致率达标。
8、按CDC要求开展慢性病诊疗上报工作。所有必须上报的慢病基本达到时间过半、任务过半的要求。
9、开展了全院范围的培训考核工作，慢病、死亡、传染病上报流程以及规范培训。
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