【感染科普笔记2019-12-26】2018 IDSA指南丨季节性流感的诊断治疗预防与暴发处理
本帖最后由 i紫晶 于 2019-12-27 21:53 编辑2018 IDSA指南丨季节性流感的诊断治疗预防与暴发处理以下文章来源于SIFIC感染循证资讯 ，作者SIFIC感染循证http://wx.qlogo.cn/mmhead/Q3auHgzwzM6qzHThTpnHyjyqOq1NF2nWmBzQzCc2Sx4BIn6JTYRTAA/0
SIFIC感染循证资讯SIFIC感染官微矩阵之一，发布感染相关国际指南，循证动态等。
检索：周密翻译：徐子琴李雷雷廖丹审核：廖丹 周密
近日，IDSA更新了季节性流感诊断、治疗、药物预防与机构内的暴发控制指南，这是在2009年版本基础上的再次更新。
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201912/27/214931xoxbptue4otrtp0j.jpg
内容包括诊断的检测、治疗和抗病毒药物的预防用药，以及季节性流感在机构内暴发的相关处置措施等。适用于初级卫生保健机构工作人员、产科医师、急诊工作人员、实验室人员和感染病医师，也适用于照护疑似或确诊的流感患者的临床医师。本指南内容涵盖成人和儿童，同时，也考虑到一些特殊人群如孕妇、免疫功能不全的人群等。
「SIFIC感染循证团队」对主要的58项意见做了翻译，关于建议的证据后续会陆续推出。
IDSA-美国公共卫生署（USPHS）临床指南推荐分级系统
推荐强度A：支持推荐意见的证据充分B：支持推荐意见的证据中等C：支持推荐意见的证据不足
证据级别Ⅰ：证据源于1个或多个随机对照试验Ⅱ：证据源于1个或多个设计良好的非随机临床试验；或由队列研究或病例对照研究得出（最好＞1个中心）；来自多时间序列；或来自非对照试验的显著效果。Ⅲ：证据来自权威专家的临床经验、描述性研究，或专业委员会的报道。诊断
哪些患者应该检测流感门诊（包括急诊患者）1. 流感活动期（定义为当地社区人群中甲、乙型流感病毒引起的季节性流感传播）（见图1）
[*]如果检测结果会影响临床处理，临床医生应对有流感样疾病、肺炎或非特异性呼吸道疾患（如不伴发热的咳嗽）的高危患者，包括免疫抑制患者进行流感检测(A–III)
[*]如果检测结果会影响临床处理，临床医生应对以下患者进行流感检测：呼吸道症状急性发作的患者，伴或不伴发热，以及慢性病恶化的患者（如，哮喘、慢性阻塞性肺病、心衰）或流感已知的并发症（如肺炎）(A-III)（见表格3）
[*]对于不属于流感并发症高风险人群，如果检测结果可能会影响抗病毒治疗的决策或减少非必要抗生素的使用、进一步诊断检测、在急诊科停留的时间，或者如果检测结果可能影响高危家庭接触者的抗病毒治疗或药物预防的决策，则临床医生可考虑对有流感样疾病、肺炎或非特异性呼吸道疾患（如不伴发热的咳嗽）以及极可能离院返家等不是流感并发症高风险的患者进行检测。(见推荐意见40–42) (C-III).
2. 与流感暴发无关的流感低活动期：
[*]临床医生可考虑在呼吸道症状急性发作患者，伴或不伴发热，尤其是免疫抑制和高危患者中进行流感检测(B-III)。
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201912/27/214934zxx855sj8f6yoty8.jpg▲图1 社区传播时进行流感检测的指导（不管是否有疫苗接种史）注：
[*]通过诊断试验确诊的流感病毒感染并不一定要开具抗病毒药物。决策应基于症状和体征与流感疾病和流行病学因素符合。流感实验结果还不确定时，不应延误开始经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗开始离疾病发作期越近临床获益越大。
[*]无并发症的流感的症状和体征（见表2）。
[*]流感相关临床表现和并发症（见表3）流感并发症高风险人群（表4）。
[*]所有疑似流感的住院患者应进行检测，因为检测流感病毒感染和快速启动抗病毒治疗临床获益最大，预防和控制措施对院内流感暴发的预防是必需的。
[*]流感检测可以用于决定抗生素使用或抗病毒治疗继续、进一步诊断试验的必要性、家庭照护的考量，或与流感并发症高危患者生活的意见（见表4）。
[*]可能需要流感检测来做感控措施的决策。
[*]流感并发症高风险的疑似流感的门诊患者，或不需住院的疾病恶化患者推荐进行抗病毒治疗。没有流感并发症高风险的门诊患者，如果疾病是2天内新发的，则其抗病毒治疗（见表4）可基于临床判断考虑。
简写：HF：心衰；COPD：慢性阻塞性肺病。
▼表2.非复杂性流感的症状和体征ahttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201912/27/214936zlgosggygiivtigt.jpg摘自《感染病的紧急处置（第二版）》，46章. 流感（Jani AA, Uyeki TM）。作者：Chin RL, 等。英国剑桥。剑桥大学出版，2018。a 突然发生的呼吸和全身症状及体征，伴或不伴发热。b 胃肠道症状根据年龄的变化差别较大: 腹泻常见于婴幼儿和学龄期儿童；腹痛可发生于学龄期儿童；呕吐常见于成人。c发热具有年龄特征：婴幼儿可仅表现为高热或发热；婴儿和老年人可不发热，或低热。d婴幼儿可见发热、鼻塞、胸痛和腹泻。
▼表3 流感相关临床表现和并发症https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201912/27/214938dylapggrygaa8nvu.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201912/27/215052jk6mcao6t0momtt3.jpg摘录自Jani AA, Uyeki TM. Chapter 46. Influenza. In: Emergency management of infectious diseases. 2nd ed. Chin RL, ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press,2018.
▼表4 流感并发症高风险人群https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201912/27/215143gmx7xlv0v0urvbas.jpg摘录自Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2017–18 influenza season. MMWR Recomm Rep 2017; 66:1–20.简写: HIV, 人类免疫缺陷病毒.a并发症最高风险人群为严重免疫低下（如造血干细胞移植受者）b 美洲印第安人/阿拉斯加原住民被纳入是因为他们有结果表明流感相关死亡率更高。2009 年H1N1流行时使用其他标准，30%美洲印第安人/阿拉斯加原住民的致死病例没有被分到高危。MMWR 2009; 58:1341–44.
住院患者3. 流感活动期：
[*]临床医生应在入院时对需要住院的急性呼吸道疾病患者，包括肺炎，伴或不伴发热，进行流感检测(A-II).
[*]临床医生应在入院时对所有慢性心肺疾病急性恶化的患者（如COPD、哮喘、冠心病、或心衰）进行流感检测，因为流感可能与基础疾病的恶化相关(A-III).
[*]临床医生应在入院时对所有免疫抑制或存在并发症高风险，且表现为呼吸道症状，伴或不伴发热的患者进行流感检测，因为与免疫正常的患者相比，这些患者的流感表现经常是非特异性的(A-III)
[*]所有住院期间出现呼吸道症状急性发作的患者，伴或不伴发热，或出现没有明确可替代诊断的呼吸窘迫的患者，临床医生应对进行流感检测(A-III)。
4. 流感低活动期：
[*]所有急性呼吸道疾病，伴或不伴发热的患者，同时与流感确诊、流感暴发或急性发热待查的呼吸道疾病患者，或者有已知流感活动区域近期旅行史的患者有流行病学上的联系，临床医生应在入院时对其进行流感检测(A-II)。
[*]对急性发热性呼吸道疾病患者，尤其儿童和免疫抑制或并发症高风险成人，或当结果可能影响高危家庭接触者的抗病毒治疗或药物预防的决策，临床医生可考虑进行流感检测（见推荐意见41–43) 。(B-III)
检测流感应采集什么标本？5. 对于门诊患者出现疾病表现时，临床医生应尽快采集上呼吸道标本，最好在症状出现4天内。(A-II)
[*]为增加流感病毒的检出，采集鼻咽部标本优于其他上呼吸道标本(A-II).。
[*]为增加流感病毒的检出，如果鼻咽部标本无法采集，应采集鼻腔和咽拭子标本，联合检测流感优于任一部位单一标本的送检（尤其优于咽拭子） (A-II).。
[*]为增加流感病毒的检出，应采用中鼻甲鼻拭子采样，优于咽拭子采样(A-II)。
[*]为增加流感病毒的检出，植绒拭子优于非植绒拭子(A-II)
6. 对没有严重下呼吸道疾病的患者，临床医生应尽快采集鼻咽部（门诊患者优选）、中鼻甲鼻部、或联合鼻-咽标本进行流感检测(A-II).7. 对呼吸衰竭接受机械通气的住院患者，包括上呼吸道标本流感检测阴性的患者，临床医生应尽快采集气管内吸引物或支气管肺泡灌洗液进行流感检测(A-II)8. 临床医生不应为流感而采集或常规测试非呼吸道部位采集的标本，如血、血浆、血清、脑脊液、尿和大便(A-III)9. 临床医生不应为临床治疗目的而采集血清标本做季节性流感病毒的血清学诊断，包括单份或双份血清 (A-III).哪些检测可用于流感诊断？10. 对于门诊患者，临床医生应使用快速分子检测（如，核酸扩增试验），这比快速流感诊断试验(RIDT)更能提高流感病毒感染的检出率。(A-II) (见表 6).11. 对于住院患者，临床医生应使用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)或其他分子检测技术，比其他流感试验更能提高流感病毒感染的检出率。(A-II) (见表 6)12. 对于住院的免疫抑制患者，临床医生应使用针对涵盖各种病毒（包括流感病毒）的呼吸道病原体多重 RT-PCR 技术(A-III).13. 对于非免疫抑制的住院患者，如果可能影响流感的处置措施（如，帮助隔离措施决策、减少检测或减少抗生素使用），临床医生可考虑使用针对涵盖各种病毒（包括流感病毒）的呼吸道病原体多重 RT-PCR 技术(B-III)14. 对于住院患者，临床医生不应使用免疫荧光试验检测流感病毒抗原(A-II),除非当更敏感的分子检测试验无法使用。使用免疫荧光试验后，应采用RT-PCR或其他分子检测试验来确认免疫荧光试验的阴性结果(A-III).15. 对于住院患者，临床医生不应使用快速流感诊断试验(RIDT) (A-II),除非当更敏感的分子检测试验无法使用，使用快速流感诊断试验后，应采用RT-PCR或其他分子检测试验来确认RIDT的阴性结果(A-II)16. 临床医生不应使用病毒培养来做流感的初始或初步诊断，因为结果不能及时获得来告知临床处理(A-III)，但可考虑用于诸如机构暴发期间确认快速流感诊断试验(RIDT)和免疫荧光试验阴性的结果，并提供分离株做进一步特性描述 (C-II)。17. 临床医生不应使用血清试验做流感诊断，因为单个血清标本结果不能可靠解释，且血清学试验需采集双份血清，间隔2-3周（急性/恢复期）(A-III)治疗
哪类疑似或确诊流感的患者需要抗病毒治疗？18. 对成人和儿童，确证流感或疑似流感，不管是否有流感疫苗接种史，只要符合下列标准，临床医生应及早开始抗病毒治疗：
[*]因流感住院的任何年龄的患者，不管病程是否在住院之前。(A-II).
[*]伴重症或疾病进展的任何年龄的门诊患者，不论病程(A-III)。
[*]发生流感并发症风险高的门诊患者，包括慢性病和免疫抑制患者(A-II)
[*]小于2岁的儿童和≥65岁成人(A-III).
[*]孕妇和产后2周的妇女(A-III)
19. 没有流感并发症高风险的成人和儿童，确证流感或疑似流感，不管是否接种过流感疫苗，只要出现以下任一情况，临床医生可考虑抗病毒治疗：
[*]就诊前2天内出现疾病新发的门诊患者 (C-I)
[*]出现症状的门诊患者，与流感并发症进展高风险患者（尤其严重免疫抑制患者）有日常接触的 (C-III)
[*]出现症状的健康服务提供者，照护流感并发症高风险患者（尤其严重免疫抑制患者）的 （C-III )
对于疑似或确诊流感，并建议进行抗病毒治疗的患者，应该开具哪些抗病毒药物，需要多少剂量？疗程是多少？20. 临床医生应尽早开始单一神经氨酸酶抑制剂（NAI）抗病毒治疗( 口服奥司他韦或吸入扎那米韦或静脉用帕拉米韦），神经氨酸酶抑制剂不需要联合使用。(A-1).21. 临床医生不应常规超剂量使用美国FDA批准的NAI药物来治疗季节性流感。(A-II)22. 非复杂性流感患者，无其他合并症，临床医生应采用口服奥司他韦，或吸入扎那米韦5天，或静脉单剂量帕拉米韦。(A-1)23. 有病史或疑似免疫抑制状态，或因严重下呼吸道疾病住院的患者（尤其肺炎或急性呼吸窘迫综合症），临床医生可考虑延长抗病毒疗程，因为流感病毒复制经常延长。(C-III)对于疑似或确诊病人，何时考虑上呼吸道或下呼吸道合并细菌感染，并对其进行调查和治疗？24. 对于疑似或确诊流感病人，一开始便出现严重病症时（如严重肺炎、呼吸衰竭、高血压和发热），除了常规的抗流感治疗外，临床医生应开展调查并经验性地治疗合并细菌感染。（A-II）。25. 对于经初步治疗病情好转但又出现恶化的患者，尤其是经抗病毒治疗后，临床医生应开展调查并经验性地治疗合并细菌感染。（A-III）。26. 对于经抗病毒治疗后3-5天病情仍未见好转的患者，临床医生可考虑合并细菌感染。
抗病毒治疗期间或治疗后，如果流感病人临床症状仍未见好转或出现恶化时，应考虑开展哪些额外的检查和治疗方案？27. 对于经抗病毒治疗病情仍未见好转或出现恶化的流感病人，临床医生应调查除流感外的其他可能原因。流感病毒出现耐药时应开展什么检测？28. 以下情形可考虑开展流感神经氨酸酶抑制剂（NAI）耐药试验：
[*]患者在NAI预防期间或之后紧接着确诊为流感（C-III）。
[*]患者伴有免疫抑制，且有证据表明存在持续的流感病毒复制（如，经过7-10天治疗后，RT-PCR或病毒培养结果为阳性），同时，NAI治疗期间或治疗后仍未见好转（B-III）。
[*]实验室确诊流感患者接受NAI治疗时，由于疏忽造成NAI治疗剂量不足（C-III）。
[*]严重流感患者经NAI治疗未见好转，且有证据表明存在持续的流感病毒复制（如经过7-10天治疗后）。（C-II）
29. 临床医生应熟知目前美国CDC和世卫组织关于流感季节NAI耐药毒株的发生率和地理分布的相关监测数据，以及CDC最新的抗病治疗推荐建议（A-III）。疑似或确诊流感患者需要开展辅助治疗吗？30. 除非有相关临床指征，临床医生不应使用激素类辅助药物治疗（成人或儿童）疑似或确诊流感、流感相关肺炎、呼吸衰竭、ARDS等（A-III）。31. 临床医生不应常规性地使用免疫球蛋白（如静脉注射免疫球蛋白）等免疫调节剂治疗疑似或确诊流感患者（成人或儿童）（A-III）。社区内抗病毒药物预防
未暴露或机构发生暴发时，为了预防流感，哪些人应考虑预防性服用抗流感药物？除暴发疫情外，抗病毒药物不应常规或广泛地使用；以下特定情形下可以考虑预防性服用抗病毒药物：32. 对于成人和大于3个月的儿童，当他们发生流感并发症的风险很高，以及无法接种流感疫苗、疫苗短缺或疫苗效果不佳时，临床医生可以考虑在流感季节预防性服用抗流感药物（C-II）。33. 对于成人和大于3个月的儿童，当他们发生流感相关并发症的风险非常高时，如造血干细胞移植接受者移植后6-12内，或肺移植接受者，临床医生可以考虑在流感季节给予预防性服用抗流感药物（B-II）。34. 当社区中发现流感活动时，对于未接种疫苗的成人和大于3个月的儿童，如果他们发生流感并发症的风险很高，且接种流感疫苗有效（但尚未接种），临床医生可以考虑给予其短期预防性服用抗流感药物（C-II）。35. 对于未接种疫苗的成人（包括医务人员），以及在流感活动季节与那些因无法接种疫苗或疫苗短缺很可能出现流感并发症的人群（他们无法服用抗病毒药物）有过密切接触的儿童（大于3个月），临床医生可以考虑给予短期预防性服用抗流感药物（C-III）。36. 临床医生可以考虑说服患者和患者家属尽早经验性地服用抗病毒药物，替代预防性服用抗病毒药物（C-III）。哪种抗病毒药物可用于流感暴露前的预防？37. 当考虑流感暴露前预防性服药时，临床医生应使用神经氨酸酶抑制剂（NAI）（如口服奥司他韦或吸入扎那米韦）而不是金刚烷胺类药物（A-II）。预防性服用抗流感病毒药物的周期为多长？38. 对于成人和大于3个月的儿童，当他们发生流感并发症的风险很高（严重免疫抑制患者，如造血干细胞移植接受者），以及无法接种流感疫苗、疫苗短缺或疫苗效果不佳时，临床医生可以考虑于社区检测到流感活动时在暴露前预防性服用抗流感药物，一直持续到整个流感活动期结束（A-II）。39. 对于暴露前预防性服用抗病毒药物的患者，当他们出现症状时，临床医生应开展流感检测，并调整抗病毒药物为治疗剂量，如果没有禁忌症，最好是使用具有不同耐药谱的抗病毒药物（A-II）。经历流感暴露的无症状人员在什么情况下才需要进行抗病毒用药？40. 对于那些容易因为流感导致并发症的高风险成人和≥3个月的儿童，如严重免疫功能不全的，可考虑进行抗病毒预防用药，以及那些在全家流感暴露后，有流感疫苗注射禁忌症的，或无法获取流感疫苗的，或疫苗接种预期效果不良的人群（C-Ⅱ）。41. 未接种疫苗的成人和≥3月龄的儿童，他们家庭中有发生流感并发症的高风险人群（如严重免疫功能不全的人），在与这些家庭成员接触后，医生可考虑为他们进行暴露后抗病毒药物预防（同时接种流感疫苗）（C-Ⅱ）42. 医生可以对患者进行进行宣教，并开展早期抗病毒经验性治疗，作为暴露后预防用药的一种替代方法（C-Ⅲ）何时可以开始进行暴露后抗病毒预防？43. 一旦考虑进行暴露后预防用药，应尽早开始。最好在暴露后48小时内进行（A-Ⅲ）44. 如果暴露时间超过48小时，预防用药不能一天一次。一旦有有症状出现，如果有治疗的指征，尽早开始进行足量的经验性抗病毒治疗（A-Ⅲ）暴露后抗病毒预防用药疗程多久？45. 在没有流感暴发的机构内，最近的一次流感暴露后，应给予连续7天的抗病毒预防用药（A-Ⅲ）46. 在进行暴露后预防之后，患者如果出现症状，应进行流感检测，抗病毒药物剂量改为治疗剂量，在无禁忌症的情况下，如果没有禁忌症，最好是使用具有不同耐药谱的抗病毒药物（A-Ⅲ）。暴露后的药物预防，应选择何种药物？47. 如果需要进行暴露后预防用药，应选择NAI（吸入扎那米韦或口服奥司他韦），而不是选择金刚烷胺抗病毒（（A-Ⅱ））
机构暴发控制
在一家医疗机构内，何时可以确定有足够的证据表明流感暴发，从而可以在暴露的常驻者、患者和工作人员中采取防控措施，防止暴发的进一步蔓延？48. 在医院内，当发现有一例医疗保健相关的实验室确诊流感病例时，就应该采取积极的监控措施，密切监控新发病例的出现。在长期照护机构，如果有一例实验室确诊病例，就应该进行积极的监测（A-Ⅲ）。49. 当在同一个病区或病房内，72小时内在常驻者/患者中发现两例医疗保健相关的实验室确诊流感病例时，应尽早开始采取暴发控制措施，包括对常驻者/患者的抗病毒预防用药、密切监测新发病例，50. 当有一名或多名常驻者/患者怀疑是医疗保健相关的流感时，标本采集当天，流感核酸检测结果不可及，暴发控制措施可以尽早开始，（B-Ⅲ）在发生流感暴发的长期照护机构或医院内，何种常驻者/患者应考虑为流感并开始进行抗病毒治疗？51. 当一家医院或长期照护机构发生流感暴发，应对所有存在下列情况的常驻者/患者进行流感检测：伴有一种或多种急性呼吸道症状，伴或不伴发热，或者以下任意一种非呼吸道症状：体温升高或降低，或行为改变（A-Ⅲ）52. 在流感暴发期间，对疑似流感的常驻者或患者，经验性的抗病毒治疗应尽早开始，不应等待流感诊断测试的结果（A-Ⅲ）为了控制流感暴发，在医院或长期照护机构中，是否应对暴露后的常驻者/患者进行抗病毒预防用药？53. 当医疗机构中确认流感暴发后，不论疫苗接种情况如何，对无症状或无实验室确诊证据的暴露者的抗病毒预防用药应尽早开始，并且应采取其他所有的流感暴发控制措施。(A-III)在长期照护机构中发生流感暴发时，抗病毒预防用药应针对机构内的所有常驻者还是只需要对暴发病区的常驻者使用？54. 应对受暴发影响的单元内的常驻者进行抗病毒预防，此外对所有区域内实施积极的新发流感病例每日监测。(A-II)在暴发期间，哪些医务人员应接受抗病毒预防？55. 可考虑给未接种疫苗的人员进行暴露后抗病毒预防用药，其中包括那些基础疾病显示抗病毒预防存在指征的工作人员及其家庭成员（C-Ⅲ）。56. 对于在流感暴发期间接种流感灭活疫苗的工作人员，可考虑在疫苗接种14天后，采取抗病毒预防用药（C-Ⅲ）。57. 在员工人数不足的机构，为了防止人员短缺的情况发生，可以不考虑疫苗接种情况为工作人员接种疫苗，同时也为了防止工作人员不愿意照护疑似流感患者的情况发生（C-Ⅲ）。在流感暴发的长期照护机构，抗病毒预防用药应持续多久？58. 在流感暴发的机构内，应进行抗病毒预防用药应14天，并继续用药至最后一个确诊病例症状出现后7天（A-Ⅲ）资料来源：Clin Infect Dis. 2018 Dec 19. doi: 10.1093/cid/ciy866封面图来自于网络，如有侵权请告知
编辑：肺克不克肺哈里森感染-精选（第29期）丨流行性感冒
流感疫苗：医护少生病，领导少担心！
打喷嚏的正确打开方式，你get 了吗？
哪些患者应该检测流感
门诊（包括急诊患者）
流感活动期（定义为当地社区人群中甲、乙型流感病毒引起的季节性流感传播）
明确检测目标！！！ 谢谢分享
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