第16期丨手卫生，越多越好？
第16期丨手卫生，越多越好？原创： 韩玲样/江云兰 SIFIC感染官微 2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了“引言”、“感控分级管理制度”及“感控监测及报告管理制度”，即日起我们将继续分享第三个制度——“感控标准预防措施执行管理制度”方面的内容。今天，我们有幸邀请到了来自铜川市妇幼保健院的韩玲样主任（SIFIC管理员-昊爱无限）谈一谈她对“标准预防-手卫生”方面的感想，让我们一起来看看吧。
从1847年艾格纳斯·塞米维尔斯（Ignaz Semmelweis，1818—1865年）首次在医疗活动中实施手卫生措施至今，历史过去了170余年；自美国1984年发布全球首部《洗手与医院环境控制指南》至今，岁月走过了35年；从中国大陆2009年颁布首部《医务人员手卫生规范》至今，时间走过了10年……
历史的车轮从未停止过进步，飞速发展的医学让我们对手卫生的认识也越来越清晰：“手卫生是预防和控制医院感染最有效、最简单、最经济的单一干预因素”。但同时，随着手卫生实践的深入，固有的一些认知也在悄悄发生改变。
3步， 6步，7步，越多越好？6步法：WHO和我国《医务人员手卫生规范》中提倡的6步揉搓法在医疗机构中几乎人人熟知，甚至耳熟能详，被视为手卫生正确性的金标准。7步法：在6步法基础上增加“必要时，清洗手腕”则是常说的7步法。3步法：3步法的提出似乎颠覆了人们长期以来对揉搓步骤的认知。研究人员发现，在临床实践中，与6步法相比，3步法操作起来更简单，更能提高医务人员手卫生依从性，且微生物分析结果不存在差异。3步法虽然减少了步骤，但特别关注了最可能传播病原体的手部区域，即在直接接触患者时，拇指和指尖构成的“高频率接触”表面。（3步法示意图如下） 关于3步法的相关研究文章在SIFIC感染官微推出后，在网友中间引起一阵波澜，有人支持且期待尽早在临床推广。 也有人和研究者一样，认为该研究在不同层面存在一定的局限性，如进一步推广，还需要更多的研究去证实。
当然，还有一部分网友吐槽，主要是担心这样 “朝令夕改”不利于工作。
笔者想说：我们不必过于拘泥于“6步还是7步”，手卫生的重点是揉搓时不遗漏重要的部位，特别是指尖、大拇指等。疑似手腕部污染时，增加 “对手腕的清洗”和倡导6步法并不矛盾。我们更不应该排斥3步法，如果大量的研究和实践证明3步法在临床有更好的依从性，我们为什么不去改变呢？ 如果没有依从性，揉搓的步骤再多又有什么用？
15秒，30秒，我该揉搓多少秒？
自从20世纪60年代末，含酒精的手消毒剂（ABHRs）首次投入市场以来，其被越来越多的用于手部卫生，实践表明，含酒精的手消毒剂在减少手部细菌方面具有良好的作用，且和洗手相比，具有取用方便、皮肤耐受性好等优势。
尽管在过去的这些年里，使用手消毒剂揉搓的时间已经从几分钟减少到20~30秒，但研究显示，临床实践中，医护人员实际的平均揉搓时间为5~24秒。揉搓时间过短手部即干燥可能是取液量未达到推荐值，从而影响手消毒效果。揉搓时间长，抗菌效果会更好，但时间压力和庞大的工作量又是执行手卫生公认的障碍。
假设将揉搓时间从30秒缩短至15秒，会怎么样呢？Axel Kramer, MD等人在NICU开展的一项研究发现：将ABHRs产品的揉搓时间从30秒缩短至15秒，对于医护人员手部抗菌效果无统计学差异，但显著增加手消毒频次。
虽然这个研究结果令人鼓舞，但其结果应客观对待。尽管观察员观察了手消毒的频次，但频次并不完全等于依从性；另外，该研究使用的含醇类消毒剂全部为液体，没有包含凝胶，因此凝胶类手消毒在15秒内是否能达到同样的效果还需进一步验证。综上所述：无论3步法的提出，还是15秒的挑战，其目的都是为了更好的提高手卫生依从性。我们应该怀着包容的心态、客观的态度、辩证的思维去对待这些研究结果和规范要求。确保双手污染部位被及时、彻底清洗比纠结揉搓步骤、揉搓时间可能更重要。提高手卫生依从性是一个任重道远的话题，也是一个需要持续破解的难题，毕竟从塞米维尔斯提出手卫生至今，已经过去了170余年，但大部分医疗机构真实的手卫生依从性仍在50%以下。在反复的培训、宣传、督导、监测之后，我们应该不断反思并努力探索：如何更有效的提高手卫生依从性？
2019版的手卫生规范于2019年11月26日发布，并将于2020年6月1日起执行，关于新版手卫生规范的学习和执行，您有什么困惑或好的想法，欢迎留言讨论。
参考文献：1. Tschudin-Sutter S., Rotter ML., Frei R., et al. Simplifying the WHO “how to hand rub” technique: three steps are as effective as six—results from an experimental randomized crossover trial. Clin Microbiol Infect 2017. Doi: 10.1016/j.cmi.2016.12.030. （翻译后文章见SIFIC感染官微.洗手：6步变3步？https://mp.weixin.qq.com/s/_3qYsquz2K0_5QXKFJjjDA ）2. Tschudin-Sutter S, Sepulcri D, Dangel M, et al; Simplifying the WHO protocol: Three steps versus six steps for performance of hand hygiene - a cluster-randomized trial , Clinical Infectious Diseases, 2018, https://doi.org/10.1093/cid/ciy948 （翻译后文章见SIFIC感染官微.洗手：6步变3步，证据更确凿了？https://mp.weixin.qq.com/s/_3qYsquz2K0_5QXKFJjjDA ）3.中华人民共和国家卫生健康委员会，WS/T 313-2019医务人员手卫生规范.4.Kramer A , Pittet D , Klasinc R , et al. Shortening the Application Time of Alcohol-Based Hand Rubs to 15 Seconds May Improve the Frequency of Hand Antisepsis Actions in a Neonatal Intensive Care Unit. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2017:1-5.
我觉得临床医务人员手卫生差并不是因为洗手步骤过多 在实际临床工作中，步骤越简单，越容易执行
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