晓平说消毒丨手部卫生的明天：手卫生的展望
晓平说消毒丨手部卫生的明天：手卫生的展望原创： 倪晓平 SIFIC感染官微 专栏名称：手部卫生的昨天、今天与明天第三章节：手部卫生的明天今日推送：手卫生的展望专栏编辑：丁韧自从2009年国家颁布《医务人员手卫生规范》至今，十年间，手卫生在感控人员的日常工作中占据了重要的一席之地，从培训到监测，从明察到暗访，从宣传到督导，手卫生无处不在，感控同道们被牢牢贴上“手卫生”的标签，见到感控人，赶紧把手洗…… 可即便如此，看似简单的手卫生真实的执行情况仍旧差强人意。医护人员真的会洗手吗？如何真正提高手卫生正确性和依从性？怎样科学统计手消毒剂的使用量？手消毒剂开启后到底能用多久？手卫生监测怎么做才规范？手术室的干手纸必须灭菌么？需要选择抗菌洗手液吗？……诸类问题争论不休，亦无定论，如果检查时再遇上意见相左的专家就更纠结了。
为了给更多的感控同道们答疑解惑，晓平说消毒专栏自今年7月开设手卫生专题讲座，得到大家一致好评。不知不觉，手卫生专栏已开讲十四期，倪教授带领我们系统回顾和学习了手卫生历经百年，从建立手卫生意识到手卫生发展的全过程，相信大家对手卫生有了更加全面和深入的认识！
今天，我们迎来该专题最后一讲——手卫生的展望。在此，对五个月以来一直关注和支持我们的老师表示衷心的感谢！2020年，“晓平说消毒”专栏将会为您带来更多精彩。展 望 手卫生预防和控制HAIs发生的作用是毋庸置疑的。手卫生的明天所面临的最大挑战仍然是如何提高依从性。回顾近十年来，有关手卫生的依从性，有大量的理论与实践方面的研究论文发表，但是，我想从以下几个方面来谈谈手卫生的明天。 手卫生与环境卫生的结合
最近，中国学者Lei等在《室内空气》的杂志上发表论文，提出HCWs的手接触污染表面可能会导致病原体的传播。而现有发表的文献，大多数是将手卫生与环境清洁分别进行研究的。该研究建立了一个新的基于质量作用定律的概念模型，分析了污染表面借助手的扩散速度。阐明了如何在不同的环境下优化手部卫生和环境净化的联合使用，以达到最佳效果。 研究采用常微分方程（ordinary differential equations，ODE）模型，探讨手-表面接触频率和手-表面卫生率对污染表面时间扩散的影响。作者认为，手卫生和表面卫生本质上是同一个表面污染链的一部分，当手或表面受到污染后，结合起来会导致接触手和表面的数量增加或减少。如果我们过分强调手部卫生，而忽视表面清洁，反则亦然，表面污染的现象不仅会持续存在，而且会迅速扩散（见图1）。这也许可以解释为什么在一些对照试验中，仅靠手部卫生，或表面清洁干预无法减少医院内HAIs病原体的传播。图1. 表面污染物借助手扩散的示意图
本研究首次提出了一个定量的卫生标准来控制室内环境中污染物的传播。这个卫生标准提供了ODE模型和多剂模拟所显示的对病原体去除率的最低要求。使用这一卫生标准可能有利于管理和分配清洁资源的成本效益的方式。
此外，在制定手部和表面卫生战略时，应考虑手部和表面接触的总体频率和环境中病原体的主要种类。例如，几十个住院病人共用一间普通病房的医院，对卫生的要求要高于那些病人以单人或双人居住病房为主的医院。此外，针对具有较强环境生存能力的病原体（如，诺如病毒）的卫生干预时，手部卫生和表面清洁工作应同时加强。 手卫生的简化促进依从性
1、减少揉搓时间Pires等提出，遵守WHO“如何搓手”的行动并不理想，缩短揉搓时间是否可以改进实践。为此，测试了ABHR手部揉搓15s和30s，对不同污染程度下的金黄色葡萄球菌（NC10788）和大肠杆菌（ATCC10536）的清除效果。菌悬浮液的细菌浓度采用10^8（重度污染）和10^6（轻度污染）两组。 该研究测试招募18名具有丰富手部卫生经验的HCWs，要求将手浸泡在细菌悬浮液中，干燥3min后，ABHR使用前后两次采样，其中小手（平均面积：335.5 cm2）用ABHR量为2.2mL；大手（平均面积：450.0 cm2）用量为3.2mL；搓手用60%异丙醇（v/v）。试验重复多次。计算了在基线时细菌计数（log10 CF U）的中位数和四分位范围（IQR），以及每种细菌和污染液浓度在揉搓30s或15s后的校正减少因子（cRF）。 总的来说，cRF中位数为2.10 log10（IQR：1.50-3.10）。混合效应模型拟合后，金黄色葡萄球菌的cRF显著高于大肠杆菌，接触时间和污染液浓度没有显著影响。细菌种类与污染液浓度之间存在显著的交互作用。手揉搓时间长短与细菌种类无交互作用。在所有预设亚组，无论细菌类型或污染液浓度，15s的揉搓不逊色于30s（见图2）。当采用大肠杆菌污染时，手部初始污染的基线似乎会影响cRF，但15s的揉搓仍不逊色于30s。图2. 不同污染程度揉搓后细菌下降对数值 该研究是对全球范围内发布的手卫生指南的挑战，因为，现有的手卫生指南都推荐ABHR揉搓时间不少于30s。而该研究支持，对于训练有素的HCWs而言，采用适当量的ABHR手部消毒时，揉搓时间可缩短到15s。 最近，Harnoss等研究表明，缩短手部消毒时间不仅不会降低效果，且可以提高临床实践中的手卫生依从性。该研究发现，采用15s揉搓的试验组，受试者的手卫生依从性由54.7%，提高至69.5%。 2、简化手卫生步骤Tschudin-Sutter等将32名HCWs随机分配参与WHO-6步法含醇手消剂揉搓组，或3步简化手揉搓组（见图3）。1d后两组人员操作互换。观察两种手卫生后的手部微生物减少情况。3步法仅保留WHO-6步法中的手掌对搓、指尖和拇指的揉搓。图3. 3步简化手卫生的步骤
结果: 手卫生前手部细菌载量，WHO-6步法组：中位数 6.37 log10 cfu ，3步简化组：中位数 6.34 log10 cfu；两组间差异无统计学意义（p=0.513）。执行手卫生后，WHO-6步法组细菌下降的对数值：3.91，而3步法组下降4.45，差异有统计学意义（p=0.021）。简化组更易执行，且细菌减少明显，可以替代WHO-6步法。 从上述试验结果可以看到，3步法简化的手卫生的步骤，对于临床工作繁忙，没有时间进行手卫生是个利好消息；如果再结合Pires等的研究，15s的揉搓时间，是否更有利于手卫生的依从性，有待进一步观察。 另外，我们还可以发现，3步简化只是针对HCWs的手的正面与手指，这些部位应该是临床诊疗操作接触最重要的部位。以往的研究一致认为，HCWs的手是传播HAIs病原体最重要的媒介，但是，罕见涉及引发患者感染的微生物，是来自HCWs手的哪个部位。如果，我们可以确认HCWs手的哪个部位的微生物是传播感染的最大风险部位，这对于手卫生步骤的简化将具有决定性作用。 由于简化的3步骤手卫生，只是针对手部正面，而背面皮肤组织可以减少对清洁剂和洗涤剂的接触，这样是否可以大大减少手背面皮肤伤损的几率，从而避免了一些HCWs对频繁手卫生会伤及手部皮肤的顾虑。 研发个性化的手卫生产品 目前，从全球范围来看，手消剂采用的消毒剂大多为含醇类、季铵盐类等单方或复合配方；剂型也基本上是液体、泡沫剂、凝胶剂等，似乎在手消剂产品研发的领域已经达到天花板了。 但是，有没有可能研发具有个性化的洗手液，或手消剂，如通过女生与男生对不同气味的偏好，研发适合不同人群的洗手液或手消剂，以激发人们对使用洗手液或手消剂的“欲望”，从而提高手卫生的依从性。 总之，手卫生实践已经历了170多年的历史，但是，人们依旧在为如何提高HCWs手卫生依从性所困惑。全球各国的IPC都在以各种方式方法来提高HCWs的手卫生依从性，但是，效果总是不尽人意。
手卫生在路上，我们任重而道远。 参考文献1.Lei H, Xiao S, Cowling BJ et al. Hand hygiene and surface cleaning should be paired for prevention of fomite transmission.Indoor Air, 2019, undefined: undefined.2.Pires D, Soule H, Bellissimo-Rodrigues F et al. Antibacterial efficacy of handrubbing for 15 versus 30 seconds: EN 1500-based randomized experimental study with different loads of Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Clin Microbiol Infect., 2019, 25: 851-856.3. Harnoss JC, Dancer SJ, Kaden CF et al. Hand antisepsis without decreasing efficacy by shortening the rub-in time of alcohol-based handrubs to 15 seconds. J Hosp Infect., 2019, undefined: undefined.4. Tschudin-Sutter S, Rotter M L, Frei R et al. Simplifying the WHO 'how to hand rub' technique: three steps are as effective as six-results from an experimental randomized crossover trial. Clin Microbiol Infect., 2017, 23: 409.e1-409.e4. 新出的规范还是六步法，我们为了迎接上级检查还是普及六步法吧。不然没有依据。 Harnoss等研究表明，缩短手部消毒时间不仅不会降低效果，且可以提高临床实践中的手卫生依从性
重点是手的清洗消毒效果好才行 感谢老师分享！学习了。 希望国内大咖统一意见，若真的改成三步了，或许能提高依从性呢。 学习了{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 总感觉三步洗手法洗手效果会不佳，虽然时间会短一些，但指缝手背都没有洗到，感觉不适用与临床{:1_10:} 学习学习挺好的{:1_14:} 感谢老师分享！学习了。 路过学习了，感谢老师分享。 感谢老师分享！学习了。{:1_1:} 用速干手消毒剂的时候三步洗手法可能会增加依从性。 感谢老师，学习了{:1_1:} 不管是“三步”还是“六步”，还是要看效果，就算是“三步”的依从性有较大的提升，效果不行，也算是比较浪费人力、物力的。 可以提高临床实践中的手卫生依从性。 小白天使 发表于 2019-12-18 15:48
Harnoss等研究表明，缩短手部消毒时间不仅不会降低效果，且可以提高临床实践中的手卫生依从性
重点是手的 ...
我个人觉得，首先洗总比不洗好{:1_12:}，临床每天应对的工作太忙了，简化的手卫生方法期待实施！而且经常被临床疑问：为什么戴手套不能代替洗手{:1_12:}，有这方面的研究资料吗？期待老师们分享！谢谢！ 感谢老师分享！学习了。 学习了，谢谢老师的分享。 果我们过分强调手部卫生，而忽视表面清洁，反则亦然，表面污染的现象不仅会持续存在，而且会迅速扩散.zhongyao de tishi a 我的想法：
流动水洗手——严格按6部（内外加工大力，SOS手腕）
速干手消毒——可以3部（手掌、指尖、大拇指）
原因：
洗手是因为手上有可见污染、艰难梭菌、对酒精类手消毒剂不敏感的肠道病毒
手消毒：相对而言，这3个部位污染风险大
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