《流行病学大讲堂》第四十五讲之病因推断（四）推断标准
《流行病学大讲堂》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《感控时间》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周三准时在论坛《感染控制与医院流行病学》版块与大家见面，主要讲述与医院感染防控相关的流行病学基本原理、基本研究方法、病因与病因推断、疾病预防与监测、医院感染流行病学、传染病流行病学等。《流行病学大讲堂》主讲者为SIFIC的实习版主——临汾市中心医院院感科的刘学智医师，流行病与卫生统计学专业，硕士研究生。每堂课配有相应的试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下堂课揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下堂课解答。
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第四十五讲病因推断（四）推断标准
病因推断是判定某因素是否某疾病真正的病因。全面的病因推断必须基于目前所有相关的研究，研究人类疾病病因，在人群中进行的流行病学研究提供了最重要最直接的证据，而其他（如离体和动物）研究的证据或可用于形成病因假设，或可用作人群研究的补充证据。
随着流行病学的发展，推断病因的流行病学标准也在不断发生变化。1840年的Henle-Koch原理是病因推断标准的第一个里程碑。1964年美国吸烟与健康报告委员会上提出的病因推断5条标准是第二个里程碑。1965年，Hill在皇家医学会职业医学分会将标准扩展为9条，即希尔准则，目前仍是世界公认的推断病因的标准。
一、时间顺序
因事件必须发生在果事件之前，是判断因果关系的必要条件。例如，欧洲反应停大量上市后发生的的海豹短肢畸形儿的数量增加，就有明确的时间先后顺序。在时间顺序的可信度上，临床试验、队列研究、病例对照研究和横断面研究依次降低。
二、关联强度
关联强度是用来评价病因和疾病之间关联度高低的指标，一般用相对危险度（RR）和比值比（OR）衡量。一般而言，关联强度越大，该结果完全由于偏倚产生的可能性就越小，因果关联的可能性就越大。比如，吸烟和肺癌之间的相对危险度约为13，是极少见的高关联强度，因此认为吸烟是肺癌病因的可能性很大。关联强度指标也是任何一项流行病学研究必须提供的信息。
三、剂量反应关系
随着某因素暴露剂量的增加，人群中发生某疾病的频率随之增加、因果联系的强度增大，则认为该因素与疾病之间存在剂量反应关系。剂量反应关系的存在进一步支持因果关系的存在。例如，有研究表明平均每日吸烟量越多，发生肺癌的概率越大。
四、研究的一致性
一致性又叫可重复性，是不同时间、不同地点、不同人群、不同研究者使用类似的研究方法可重复获得相同或类似结果的可能性。被重复的次数越多，一致性越高，因果关系存在的可能性就越大。例如，吸烟与肺癌的研究中，所有的研究均有相似的结果，加强了因果关联的可能性。
五、实验证据
实验证据指关于某关联的实验性研究证据。在人群中的病因研究都属于观察性研究，观察性研究的结论可能出错，可以用更可靠的实验性研究加以确证。例如，用随机对照试验证明在人群中减少吸烟可以降低肺癌的发病率，就是实验证据。但是实验证据的获得要考虑伦理问题。
六、生物学合理性
暴露与疾病的关联，应具有生物学上的合理性，应符合疾病的自然史和生物学原理，即用现代医学知识可以对其作出合理的解释。
七、暴露与疾病分布的一致性
暴露与疾病分布的一致性是指研究的因素与研究的疾病二者的分布相符合。例如，研究发现1900-1950年间某国肺癌死亡率的增加与烟草的消费量之间呈明显的相关关系，提示肺癌与吸烟之间可能存在因果联系。
八、特异性
特异性指病因和疾病之间的排他性或特异程度。如果一种病因只能引起一种疾病，或只在某特殊人群引起疾病，且该疾病只有一种病因，该病因与疾病的关系具有高度特异性。特异性越高，因果关系的可能就越大。特异性一般只适用于传染病，而对大多数非传染性疾病而言，病因关联的特异性并不十分明显。
九、相似性
相似性指存在已知的类似的病因和疾病的因果关系，由于可以类比的因果关系的存在，将加强新的因果关系的可能性。例如，如果已知某化学物有致癌作用，当发现另一种类似的化学物与同一种癌症也存在关联时，类似的化学物质也可致癌的可能性将加大。
病因推断的过程比较复杂，上述9条标准中，存在关联（包括剂量反应关系）和关联的时间特征是判断因果关系的必要条件和特异条件。必要的意思是它们必须存在，如果不存在，就可以否定因果关系的存在；特异的意思是这两个条件是确立因果关系特有的条件，是每一项病因研究必须提供的信息。而其他条件是非特异的条件，是科学推论中使用的一般性标准，其中结果的一致性最为重要。它们又是非必要的条件，即缺乏任何一项或所有7项，都不能足以否定因果关系的存在。另外，所有9项条件都不是充分条件，即使两个事件的关系满足了所有9项条件，也不能百分百肯定它是因果关系。
【参考教材】
1、詹思延. 流行病学（第8版）. 北京: 人民卫生出版社, 2017: 159-161. （供预防医学类专业用）
2、沈洪兵, 齐秀英. 流行病学（第8版）. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 34-36. （供基础、临床、预防、口腔医学类专业用）
本堂课试题：
1、在判断因果联系的标准中存在剂量-反应关系表明（ ）
A.联系的强度不明显
B.随着暴露剂量增加（或降低），联系强度也随之增大（或降低）
C.疾病的患病率高
D.疾病的发病率高
E.因果之间的联系存在许多偏倚
上堂课正确答案：
1、A
精彩回顾：
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