【感染科普笔记2019-10-16】陈文森丨院感暴发早期识别与处置—是技术更是艺术
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 19:23 编辑陈文森丨院感暴发早期识别与处置—是技术更是艺术
整理：米宏霏（复旦大学附属中山医院厦门医院）责编：吴怀英（聊城市第三人民医院）来源：2019全国感控与耐药感染大会
在医院医疗活动中，医院感染暴发或许是不可避免的。根据美国2000-2017年统计数据，每天至少发生40起医院感染暴发事件。只要有医院，就会有医院感染，有医院感染暴发。陈文森教授认为，对于医院感染暴发的早期识别与处置，则是富有艺术成分的技术活。且听陈文森教授在2019全国感控与耐药感染大会上为大家细细剖析感染暴发的早期识别早期处置的技术与艺术。
感染暴发相关定义：纠结点？借口？医院感染暴发的定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例的现象。
在实际工作中，同种同源往往成为了医院感染暴发定义的纠结点和借口。然而实际上更多的是疑似医院感染暴发，即使缺乏微生物证据，也可断定有可能相同源头引起，因此，应鼓励“疑似医院感染暴发的上报”。
暴发调查：感控人必须过关的基本功原则：边救治、边调查、边控制、妥善处置。
① 组织准备② 确认、核实诊断③ 证实暴发存在④ 建立病例定义⑤ 核实病例并计算发病数⑥ 病例三间分布特征⑦ 建立并检验假设⑧ 迅速采取干预措施⑨ 完善现场调查⑩ 准备书面报告
暴发报告——“理智与情感”的博弈《医院感染暴发报告及处置管理规范》卫医政发73号文件，对医院感染暴发的报告条件及时限进行了明确的要求，但执行过程中却往往存在各种各样的折扣。从自身工作经历来说，建议按照国家规定进行上报，即使上报后可能会面对各层级各方面的压力，但不踩红线，对于疫情的控制是有好处的。
CDC现场流行病学调查与医院内暴发调查的比较
暴发调查的目的、进度和任务1.目的：①找到传染源、传播方式，控制暴发并防止疾病进一步蔓延（减损）；②发现并纠正医院感染防控环节中一些风险点；③了解新的传播方式，有助于确定疾病在患者或医务人员中存在的风险，促进预防和干预措施的进展。
2.进度（时间压力大）：关注何时疫情得到控制，可重开病房，可收治病人等。
3.任务：快速评估、经验预防，调查者根据经验提出初步方案，及时提供值得参考的措施：包括人员管理、消毒、筛查、隔离等。
识别：医院感染暴发、疑似暴发的早期识别网络监控网络立足于“全过程、全环节、全要素”进行建设，包括三个组成部分：
1.医院感染监测系统（主动监测-千里眼顺风耳）①发热、腹泻患者增多②预警增高、感染率异常增高③同种类病原体增高
2.临床微生物实验室（被动监测-前哨）①同种类型病原体增高②罕见病原体
3.病区（被动监测-终端、前哨）①某一症候群增多②感染病例增多③潜在感控风险点
控制策略：感染控制由经验预防到目标控制
ICU医院感染暴发事件的特征与预防控制基础感控很重要！涉及医院环境污染、医务人员手卫生、接触传播等因素。
湘雅感控团队一项2002.1-2013.12针对ICU医院感染暴发的Meta分析显示：①感染部位以下呼吸道感染为主（共56起，占87.50%）②感染病原菌以鲍曼不动杆菌（48.44%）和MRSA(18.75%)为主；病原菌进行分子生物学同源性分析仅11例，占17.19%。③综合ICU占71.88%（46起），呼内ICU和神外ICU各占6.25%（各4起）。
危机管理要点：快、准、狠
1. 第一时间措施到位；
2. 扛住压力严正视听 ；
3. 做好善后工作。
实用工具：读懂流行曲线潜台词流行曲线（epidemic curves）是表明病例发病时间的曲线图。以横坐标为时间尺度，纵坐标为病例数，把各单位时间内（小时、日、周、月或年）发生的病例数标记在在相应的位置上，可构成直方图或线图，称为流行曲线。流行曲线因病原体、传递方式、每传递一代的时间、暴露的类型的时间长短不同而异，同时还取决于潜伏期长短和暴露的易感者人数。
作用1.明确感染的存在（尤其重视首例病例的定义和潜伏期的观察）；2.了解医院感染传播方式；3.了解感染暴发流行的起始时间。
报告要求：参照ORION清单要求，规范撰写调查报告包括标题、前言、设计、方法、研究对象、环境、干预措施、随访结果等。
医院感染有几个特点发生必然：只要有医疗行为，就会发生医院感染，只要有医院就会有医院感染暴发，但我们需要正视，做好危机应对甚至攻关，尽可能“减损”。
减少偶然：根据“奶酪模型”，优化并贯彻标准操作规程，可以极大的减少风险。
杜绝差错：因工作差错或人为原因造成的医院感染。
因此要在充分认识医院感染暴发的基础上，充分活用医院感染暴发调查与处置技术，同时以临床需求为导向，加强与临床科室、微生物室等多部门的协作，使医院感染的调查与处置成为一项具有艺术性的技术活。
图 文：杨 静
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