游泳的鱼 发表于 2019-10-28 10:18

肺部多发空洞，问题到底出在哪？

本帖最后由 游泳的鱼 于 2019-10-28 10:20 编辑

昨天有临床科室找到我，提供了一个病历,希望我们组织一个会诊，我看了看，病情不复杂，给出了意见。在这里贴出来，供大家参考讨论：患者，男，51岁。主因：间断发热半月余于2019-10-18 11:30入院。.既往“2型糖尿病”13年，平素应用“二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素”降糖治疗，血糖控制不详。否认“高血压、冠心病、脑梗死”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病病史。有“阑尾切除手术”30年，有“车祸外伤史”13年，致左侧大腿中部以下截肢，有输血史。否认药物及特殊食物过敏史。
患者缘于半月余前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，伴畏寒、寒战，食欲减退，无大汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，自行口服“消炎药、布洛芬”等药物后症状未见缓解，遂就诊于社区卫生院，给予“抗生素（具体药物及剂量不详）”静注后，自述体温至正常，后患者体温再次升高，波动在37.5-37.8℃之间，伴乏力、纳差，伴恶心、呕吐，患者为进一步诊治来我院门诊，查血常规“白细胞 10.43x10^9/L、中性粒细胞 85.7%”；血沉“120mm/h”；BNP“49pg/ml”；D-二聚体“585ng/ml”；心肌标志物“正常”；肝功能+肾功能+心肌酶谱“白蛋白 30.4g/L、葡萄糖 15.8mmol/L、乳酸脱氢酶 94 U/L、肌酸激酶 19U/L，余大致正常”；胸片示“右肺团片影，请结合临床，建议进一步检查”；腹部彩超“胆囊壁增厚，肝脾双肾结构未见明显异常”，心电图示“窦性心动过速 T波异常”，故门诊以“肺部感染”收入院。患者自发病以来，患者精神欠佳，饮食差，睡眠可，小便正常，大便干不易排出，自服“麻仁胶囊”后大便1次/天，近期体重下降，但具体斤数不详。
查体：T38.2℃ P116次/分 R20次/分 Bp133/88mmHg神清语利，自动体位，查体合作，双侧瞳孔正常大小，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未及震颤，叩诊心界不大，心率116次/分，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，左侧大腿中段以下缺如，右下肢无水肿。
辅助检查：查血常规“白细胞 10.43x10^9/L、中性粒细胞 85.7%”；血沉“120mm/h”；BNP“49pg/ml”；D-二聚体“585ng/ml”；心肌标志物“正常”；肝功能+肾功能+心肌酶谱“白蛋白 30.4g/L、葡萄糖 15.8mmol/L、乳酸脱氢酶 94 U/L、肌酸激酶 19U/L，余大致正常”；胸片示“右肺团片影，请结合临床，建议进一步检查”；腹部彩超“胆囊壁增厚，肝脾双肾结构未见明显异常”，心电图示“窦性心动过速 T波异常”。
初步诊断：1.发热待查 肺部感染？ 2.2型糖尿病3.阑尾切除术后 4.左下肢截肢术后
患者于入院当天下午突发寒战，当时测体温36.8℃，抽取血培养标本。急查尿液分析+尿沉渣(20191018): 尿胆原:++、酮体:+、隐血:+++、尿蛋白:+、亚硝酸盐:+、白细胞(干化学):++、尿葡萄糖:+++、比重:1.032、PH:5.0、白细胞:1021.02p/ul、红细胞:22.88p/ul
问题来了，患者高热寒战，是因为肺感染还是泌尿系感染？


nixinyu 发表于 2019-10-28 10:36

完善胸部CT检查，尿培养，T-spot。

小白天使 发表于 2019-10-28 10:39

完善相关检查。可以做下尿培养和痰培养，以利于明确诊断。

游泳的鱼 发表于 2019-10-28 14:20

患者住院后多次寒战高热，肺CT示: 1、双肺上叶多发空洞病变，特殊菌感染？占位病变？建议短期治疗后复查或进一步检查。2、右肺下叶炎性索条，左肺下叶局部肺不张。3、冠脉硬化。4、食管下段壁增厚并与降主动脉前间隙消失，占位病变除外，建议增强扫描及内镜检查。5、肝右叶多发异常低密度影，建议增强扫描进一步检查。血培养: 肺炎克雷伯菌超敏C反应蛋白:208.67mg/L。结核抗体(20191019):未见异常。

游泳的鱼 发表于 2019-10-28 14:21

下一步应该怎么办，病灶在什么地方？

nixinyu 发表于 2019-10-29 08:36

根据培养结果予针对性抗感染治疗，同时评估食管下段情况。

游泳的鱼 发表于 2019-10-29 08:43

nixinyu 发表于 2019-10-29 08:36
根据培养结果予针对性抗感染治疗，同时评估食管下段情况。

下一步怎么检查呢？

nixinyu 发表于 2019-10-29 09:14

如果治疗效果不好，可以考虑肺部活检。肺部空洞多见：结核，空洞肺癌（食管癌转移？），曲霉、隐球，脓肿。

游泳的鱼 发表于 2019-11-1 16:02

由于患者肝右叶多发异常低密度影，高度怀疑肝脓肿，下一步做肝脏增强CT检查

游泳的鱼 发表于 2019-11-13 09:38

增强CT检查确实存在肝脓肿
这个患者的特点是肺空洞，肝脓肿！肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌
肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散，肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。
处理方法：抗感染，肝脓肿穿刺引流。解决肝脓肿是当务之急https://note.youdao.com/ynoteshare1/index.html?id=e2d93152daa0120bff31e1e7406e29c6&type=note
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