特刊丨今天，说说手卫生用品的革命（晓平说消毒）
特刊丨今天，说说手卫生用品的革命（晓平说消毒）原创： 倪晓平 SIFIC感染官微 专栏名称：手部卫生的昨天、今天与明天第二章节：手部卫生的今天今日推送：手卫生用品的革命专栏编辑：丁韧自从2009年国家颁布《医务人员手卫生规范》至今，十年间，手卫生在感控人员的日常工作中占据了重要的一席之地，从培训到监测，从明察到暗访，从宣传到督导，手卫生无处不在，感控同道们被牢牢贴上“手卫生”的标签，见到感控人，赶紧把手洗…… 可即便如此，看似简单的手卫生真实的执行情况仍旧差强人意。医护人员真的会洗手吗？如何真正提高手卫生正确性和依从性？怎样科学统计手消毒剂的使用量？手消毒剂开启后到底能用多久？手卫生监测怎么做才规范？手术室的干手纸必须灭菌么？需要选择抗菌洗手液吗？……诸类问题争论不休，亦无定论，如果检查时再遇上意见相左的专家就更纠结了。为了给更多的感控同道们答疑解惑，晓平说消毒专栏自今年7月开设手卫生专题讲座，得到大家一致好评。由于专栏调整，9月份暂时“留了一手”，今天恰逢第十二个全球洗手日，今年的宣传主题为“为所有人而清洁双手”。 借此良机，倪教授“再次出手”，继续讲述手部卫生今天的故事之“手卫生用品的革命”，一起来回顾手卫生用品的发展与变迁。（本文内容非常详实丰富，涵盖手卫生用品的发展历史和研究过程，字数达3000＋，预计阅读时长5-10分钟。） 手卫生用品的革命今天，以酒精为基础的手揉搓剂（alcohol-based hand rub，ABHR）是全世界范围医疗机构患者安全护理的标准配置。但是，从采用含氯消毒剂到ABHR还是经历了相对较长的发展过程。
十八世纪70年代，化学家卡尔·威尔海姆·希尔（Carl Wilhem Scheel）是第一个合成氯的人。直到1810年，英国化学家汉弗莱·戴维（Humphry Davy）才把它命名为“氯”（chlorine）。1846年，艾格纳斯·塞米维尔斯（Ignaz Semmelweis）首次采用含氯消毒剂用于HCWs手消毒，以阻断产褥热病原体的医源性传播。十年后，这项伟大的实践为路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）疾病的细菌学理论提供了基础依据。
1974年美国CDC启动了一项具有里程碑意义的研究：感染控制的有效性研究（SENIC），并在一年之后发表了该项研究的论文，提出洗手是“预防医院感染最重要的措施”。
1983年，美国发布了第一部手卫生的国家指南，用肥皂和流水洗手仍是手卫生的主要措施。但此时，一些欧洲国家开始使用ABHR来补充肥皂和流水的手卫生程序的不足之处。
直到1995年和1996年，美国CDC/HICPAC（医疗机构感染控制实践咨询委员会）推荐ABHR作为HCWs手卫生的可选用品。
推行ABHR应用的先锋当属瑞士的Pittet教授。1994年，日内瓦大学医院（HUG）的Pittet教授领导的研究团队，在全院范围内开展了一项大规模的有关手卫生的流行病学研究。研究结果显示，即使控制了主要的混杂因素之后，时间限制是手卫生依从性低的最重要因素。他们观察到，手卫生的机会越多，依从性就越低。而这个现象在全院各个科室中几乎是一致的。同时，还观察到，患者需要护理的强度越大，手卫生的机会就越多。如ICU护士手卫生的平均机会达到22次/h；而麻醉复苏的护士甚至多达30次/h。
考虑到用肥皂和流水洗手需要耗时1min—2min，从技术角度来看，这很明显对于HCWs，特别是护士在日常护理中的执行难度是可想而知的。从流行病学的角度来看，为了有效手卫生需要有一种新的手卫生用品与其相适应。ABHR最有可能成为这场革命性的新产品。
为此，Pittet教授团队就提出患者床边悬挂ABHR（见图1），加上HCWs白大衣口袋内放置ABHR，从而节约因洗手往返洗手站的时间，且ABHR可以在HCWs走路和讲话时使用。通过一段时间的实践，HCWs普遍反映ABHR比肥皂和流水洗手更易被皮肤耐受，受到了HCWs的广泛欢迎。
图1.病床床栏悬挂速干手消剂
HUG实施了第一个手卫生促进的多模式战略，从肥皂和流水洗手到ABHR搓手的转变，促进了整个医院的手卫生依从性的显著改善。作为多模式战略的一个组成部分，制度改革的内容包括HCWs白大衣口袋内放置ABHR、全员反复培训和教育、张贴宣传海报和工作场所的提醒、开展监测与反馈、建立患者安全的氛围。 该研究跨度从1994年12月至1997年12月，每年进行两次医院范围的观察性调查。并观察医院感染率、MRSA感染率，以及洗手消毒剂使用的消耗量。研究中共观察到了2万多个手卫生机会。手卫生依从性从1994年的48%，逐步改善达到1997年的66%（p<0.001）。
虽然使用肥皂和流水洗手的频次保持稳定，即干预前后洗手频次并未得到明显增加。但是，在干预期间手部使用ABHR的频次显著增加（p<0.001）。护士和护理员的手卫生依从性显著改善，但医生的手卫生依从性仍然很差。
同期，医院总体HAIs发生率明显下降，由1994年16.9%，降至1998年的9.9%（p=0.04）；MRSA传播率也得到显著下降（由1994年的2.16人次/10000患者·日，下降至1998年的0.93人次/10000患者·日；p<0.001)。手卫生用品消耗量也发生了明显的改变，尤其ABHR的使用量，由1993年的3.5L/1000·日，上升至1998年的15.4L/1000·日（p<0·001），ABHR的用量接近于皂液的3倍。
实践证明，多模式干预效果是可以持续的，推广患者床边放置ABHR，加上HCWs口袋放置ABHR，从很大程度上促进了手卫生依从性的提高，也带来了HAIs发生率的下降。
这项干预研究结果发表在2000年的《柳叶刀》(Lancet)杂志上。该文被视为是在手卫生史上具有转折点意义的文献。随之而来的是，来自世界各地的专家纷纷前来HUG参观学习，并复制这项干预措施。所谓的日内瓦手卫生促进模式，在世界各地得到了快速推广。
2004年，WHO发起了世界患者安全联盟倡议。于2005年推出了第一个全球患者安全挑战项目：清洁护理更安全（Clean care is safer care），旨在进一步促进手卫生。
迄今为止，已有150多个国家签署了承诺，承诺支持手卫生促进运动，提高对HAIs负担和影响的认识，致力于WHO指南的实现以及选择其他有利于该项运动执行的战略计划。
2006年WHO发布了第一版《WHO医疗机构手卫生指南（初稿）》，并于2009年发布最终版。该指南概述了手部卫生改进策略的WHO多模式策略。这项策略包括五个部分：制度改革、培训/教育、评价和反馈、工作场所的提醒和医院患者安全氛围。
WHO还为各国提供了一系列便利执行该策略的工具，目的是为了在医疗机构患者安全氛围中，促进制度和行为的变化，为全球患者创造安全的诊疗环境。
从2006年到2008年，WHO在哥斯达黎加、意大利、马里、巴基斯坦和沙特阿拉伯等建立了6个实验地点（43家医院的55个部门），进行手卫生运动的准实验研究（quasi-experimental study），以测试了解该战略在全球的实施情况。事实证明，在全世界范围内无论其HCWs类别、医院、医院病房和科室，以及国家发展水平均取得了令人满意的成功。
该研究还强调多模式战略适应当地资源获得的重要性，如提供ABHR。当然，WHO为了适应于资源相对落后的地区可自行生产的ABHR的可行性，而公布了WHO-ABHR推荐的手消剂配方。在多数实验的国家，这项运动得到了持续的发展。到2015年，ABHR被正式纳入WHO基本药物清单。
2007年， 20余个国家的代表参与在日内瓦举行的会议，通过一项正式的国家运动计划，加强合作、共同应对HAIs。随后，WHO建立了国家手卫生运动网站，取名为“清洁之手”（CleanHandsNet），到2015年，超过50个国家/地区达到了实施WHO提出的手卫生运动的标准。
作为“清洁护理更安全”运动的延伸，WHO还发起了“清洁的双手拯救生命”计划，并定于2009年5月5日举行的“清洁你的双手全球运动”，这项计划也标志着全球的医疗机构有了第一个国际性的手卫生日。选择每年的5月5日的这个日子，是为了契合手卫生的5个重要时刻（见图2），以及多模式策略中的5个重要内容。活动的重点是继续在全球范围内推广手卫生，使该运动可持续性，强调清洁双手在患者护理中的重要性。
图2.我的手卫生5个时刻
顺便提一句的是，WHO的“我的手卫生5个时刻”来源于美国CDC于1985年发布的《洗手与医院环境控制指南，1985》中的洗手指证。美国CDC在指南中提出，遇到下列情况应该洗手：① 在实施侵入性手术之前；② 在护理特别易受感染的患者，例如严重免疫功能受损的患者和新生儿之前；③ 触碰患者的伤口前后，无论是手术、外伤或与侵入性装置；④ 在可能发生手部微生物的污染，特别是与粘膜、血液或体液、分泌物或接触排泄物之后；⑤ 接触可能有致病性或流行病学上重要的微生物污染的无生命表面之后，包括尿液量测量装置或分泌物收集装置；⑥ 在护理感染患者或可能被具有特殊临床或流行病学意义的微生物（如耐药菌）定植的患者之后；⑦ 在高危科室，接触两名不同患者之间。应该说WHO的手卫生5个时刻的指证，更简明扼要、更易于记忆。
2010年，WHO发布了《手部卫生自我评估框架》（HHSAF），该工具允许医疗机构评估自己医院层级的手卫生实施情况。HHSAF分析了多摸式策略中各组成部分的若干因素，并根据所获得的分数将各机构分为不充分、基本、中等和高级。执行最好的医疗机构也有可能申请由独立的基金会颁发的“清洁双手挽救生命”（Clean hands save lives）（HHEA；www.hhea.info）优胜奖。
目前，我国基本实现了洗手后采用纸巾干手。但是，由于手卫生在我国起步较晚，上个世纪末之前我国基本采用块状肥皂洗手，并采用共用毛巾干手（见图3a）。
2003年的SARS事件才极大地推动了我国手卫生工作的进程，但是也是经过多年的努力终于实现了洗手后纸巾干手的程序（见图3b）。如今当你洗完手有人递上一块毛巾，你一定会犹豫半天。
上个世纪70年代，一些发达国家就已经关注洗手后如何避免再次污染的问题。一些有关手卫生的文献，就明确指出洗手后采用纸巾干手（Fox MK，Am J Nurs., 1974, 74: 1676-8; Ayliffe GA, J Clin Pathol., 1978, 31: 923-8.），以避免不当的干手程序，造成二次手污染。
图3a. 共用毛巾干手3b. 一次性纸巾擦手
今天，手卫生不只是每位HCW应尽的责任，而且已经成为一家医院必须承担感染预防责任的组成部分和患者安全质量的一个关键指标。
截至2018年6月，来自189个国家的2.1万余家医疗机构已对WHO发起的手卫生运动做出承诺。WHO已经与140多个国家的卫生部签署了共同应对HAIs的承诺。另外，有50多个国家/地区创建了各自的手卫生运动规划。
下期预告：手部卫生的今天之“预防胜过治疗”参考文献1. Adams CE, Smith J, Watson V et al. Examining the association between surface bioburden and frequently touched sites in intensive care J Hosp Infect., 2017, 95: 76-80.2. Weinstein RA, Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med., 1991, 91: 179S-184S.3. Morgan DJ, Rogawski E, Thom KA. et al. Transfer of multidrug-resistant bacteria to healthcare workers' gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination. Crit Care Med., 2012, 40: 1045-51.4. Tahir S, Chowdhury D, Legge M et al. Transmission of Staphylococcus aureus from dry surface biofilm (DSB) via different types of gloves. Infect Control Hosp Epidemiol, 2019, 40: 60-64.5. Vermeil T, Peters A, Kilpatrick C. et al. Hand hygiene in hospitals: anatomy of a revolution. J Hosp Infect., 2019, 101: 383-392.6. Luby SP, Agboatwalla M, Painter J. et al. Effect of intensive handwashing promotion on childhood diarrhea in high-risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 291: 2547-54.7. Andrew S, Benedetta A, Hugo S, et al. Back to the future: rising to the Semmelweis challenge in hand hygiene. Future Microbiol, 2011, 6: 855-76.8. Al-Tawfiq JA, Pittet D. Improving hand hygiene compliance in healthcare settings using behavior change theories: reflections. Teach Learn Med, 2013, 25: 374-82.
学习了，很好的内容 。谢谢分享！！ 按压快速手消毒是掌心还是小于际，我们护理部规定小于际按压？ 直性子 发表于 2019-10-15 20:03
按压快速手消毒是掌心还是小于际，我们护理部规定小于际按压？
肘压式更合适吧 青青叶 发表于 2019-10-16 07:58
肘压式更合适吧
谢谢 手卫生用品的革命，带动手卫生的革命 路过学习，谢谢分享！ 感谢倪晓平教授，给我们上了非常好的一课，谢谢！ 按压快速手消毒是掌心还是小于际，我们护理部规定小于际按压？
快速手消毒剂按压方式，我们也是采取小鱼际背侧面按压，因小鱼际相对于掌心污染少。
肘压式更合适吧
快速手消毒剂按压阀较小，肘式按压不方便，若是放于台面上的快速手消毒剂，肘式按压不容易固定消毒剂瓶，所以肘式按压不便于实际操作。 手卫生的前世，手卫生用品的革命总结的很好，学习了。 学习了，很好的内容 。谢谢分享{:1_17:} 总的来说，医院感染相对前些年从国家层面来说越来越重视了。 谢谢分享，学习了，很好的内容 。 路过学习，谢谢分享 路过学习了，感谢倪教授，感谢楼主老师的分享！！ 直性子 发表于 2019-10-15 20:03
按压快速手消毒是掌心还是小于际，我们护理部规定小于际按压？
不知道老师为什么纠结用哪个部位按压？我试过的，两个部位按压没有什么大的区别，按压后揉搓时小鱼际和掌心应该都能揉搓到。有老师提到用肘关节，我试了一下，不太方便，毕竟速干手消毒剂放在病房也好，挂在治疗车也好，固定都是不太牢靠的，出液嘴也不长，似乎不太合适用肘关节按压。不知道老师的看法是怎样呢？ 梅雪 发表于 2019-10-16 10:57
不知道老师为什么纠结用哪个部位按压？我试过的，两个部位按压没有什么大的区别，按压后揉搓时小鱼际和掌 ...
我们护理部规规定不让用手心，要不就是违规。 为所有人而清洁双手”。谢谢老师分享，学习了 学习了，谢谢老师的分享 。 直性子 发表于 2019-10-16 11:08
我们护理部规规定不让用手心，要不就是违规。
有的规定确实太死板了{:1_7:}
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