构建临床、微生物室、院感科的“铁三角关系”
来源： SIFIC感染科普笔记发布人：王小虾主讲│李敏整理│王珍丽责编│叶青/李燕来源│2018年全国感控与细菌耐药大会
前言：近年来，感染性疾病在全球范围内发病率和病死率不断上升，多重耐药病原体和院内感染暴发事件不断出现，临床微生物学诊断在医疗工作中的作用日益凸显。如果您是临床医生，您对微生物实验室的了解有多少？如果您身处微生物实验室，您应如何服务于临床一线？让我们听听上海仁济医院李敏主任关于对微生物实验室建设的发展方向以及病原微生物快速诊断方法等研究进展的分享。一、微生物实验室的重要性
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临床微生物室是医院感染控制的阵地前沿
（一）获得感染的环境
[*]社区获得性感染（CAI）（未接触过医院危险因素）新发突发的病原体、高致病力病原体；
[*]医院获得性感染（HAI）（住院期间）常见耐药菌。
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（二）耐药菌增加的原因
[*]耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于医生过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。
[*]耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。
（三）常见抗菌药物与附加损害
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（四）文件精神要求《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》国卫医办发9号中提出：充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用。
https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190410/15548971763553327.jpg（临床微生物是是哨所！！！）
二、规范化标本采集的重要性
误解：标本采集是一件没有技术含量的事情。正解：正确的微生物学检验始自正确的标本采取，标本的质量是影响微生物室检验结果最重要的因素。
[*]找到细菌一定是感染？No! No! No! 要区别污染、定植还是感染！
[*]不同部位、不同标本的临床意义不同！
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重点提示：提高送检率应该大力推荐从无菌部位采集标本，任何一种全身性的感染都可以做血培养，如菌血症、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔内感染和皮肤软组织感染等。
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CHINET 2005-2017年主要标本占比变迁结果显示：血培养标本正在逐步上升。
三、“发现病原菌”的能力及其重要性
1、直接镜检（非常重要）观察细菌动力、真菌菌丝。
2、染色镜检（微生物人员基本功）（1）根据申请、标本类型及可疑的病原菌种类选择正确的染色方法；（2）对痰标本应进行涂片革兰染色，判断标本质量，观察细菌分布；（3）至少每周用已知的阳性和阴性质控菌株进行一次质控（若检测频率小于每周1次，则在实验当日进行质控）。
[*]革兰染色镜检：观察各类细菌，可将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌两大类；
[*]抗酸染色镜检：鉴定分枝杆菌；
[*]墨汁染色镜检：观察新型隐球菌；
[*]六胺银染色镜检：鉴定肺孢子菌和真菌；
[*]免疫荧光染色镜检：敏感性、特异性高。
3. 案例分享
[*]患者，男，69岁，因“胸闷、咳嗽间歇性发作3年余，加重2月余”于17.3.21入院2016.10诊断为ANCA相关性血管炎，激素服用史，近2周间断发热，入院时咳嗽，咳黄痰，量多。
[*]CT：两肺间质性改变伴感染，多发团片、结节状实变影，较2017.1.10实变灶增大，WBC：10.86*109/L，N 90.1%。
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[*]治疗诺卡菌肺炎《热病》推荐首选SMZ+IPM（亚胺培南），免疫抑制者6个月入院后经验治疗：LEV（左氧氟沙星）、TZP（哌拉西林/舒巴坦）。病原学治疗：IPM+SMZ+氟康唑。
[*]转归WBC：8.49*109/L，N 72.2%，痰培养未查见诺卡菌。
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诺卡菌鉴定要点：
[*]革兰染色阳性；
[*]抗酸染色阴性；
[*]弱抗酸染色阳性；
生长缓慢，“咬”琼脂。免疫抑制者，呼吸道、外伤入侵。
四、微生物室自身能力建设
（一）传统微生物检验病原体分离鉴定（金标准）+药物敏感性试验——3-5天。传统微生物检验遇到的困惑：
[*]临床在得到最终鉴定、药敏报告前，有3天以上的延迟；
[*]此期间，医生根据染色结果进行“blind”经验用药；
[*]常采用广谱抗生素或3联合（滥用抗菌药物的原因之一）。
快速及时的病原学诊断、有效合理抗感染治疗对挽救生命至关重要！（脓毒症发生前，有效抗菌药物治疗每延迟1小时，平均生存率将降低7.6%（3.6-9.9%）） （二）微生物实验室学科建设1. 新兴前沿的MALDI-TOFMS技术：微生物快速鉴定革新技术病原体鉴定革命性改变（2010-）（1）优点：
[*]简便、快速诊断人类病原体；
[*]比常规生化鉴定节省至少24小时；
[*]证明是一个可靠和快速的方法。
1—2天的分离培养，5分钟内得到鉴定结果，进一步加快准确诊断、有效合理抗生素治疗的效率。 （2）报阳样本质谱鉴定和药敏的流程优化
https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190410/15548972258365889.png（3）案例分享患者：女性，5个月，患先天胆道闭锁，2017年12月15日行活体肝移植，术后1月，发热伴肝功能异常2天再次入院。入院后给予甲强龙+奥克行激素冲击治疗，美平抗感染。
肺部CT明显进展伴胸腔积液。
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用患者血常规血液，置入BD儿童血培养瓶，36小时报阳。
血培养直接萃取鉴定：
[*]血培养液抽取6ml放入BD分离胶促凝管，离心后去除上清；
[*]用1μl一次性接种环挑取上述步骤得到的灰白色菌体富集物加入到500μl无菌水中，13000rpm，离心2min。
[*]用无菌吸管吸取上清弃去，加入500μl无菌水悬浮并充分震荡混匀，13000rpm，离心2min。
10-20分钟，质谱萃取鉴定结果：马尔尼菲蓝状菌
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2. 感染诊断技术
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快速、高敏感、生物安全性更好的病原体核酸检测
[*]A单一病原体核酸抽提扩增一体化的鉴定+耐药基因检测（痰标本：2小时内明确结核核酸拷贝数及耐药基因）。
[*]A多种病原体核酸抽提扩增一体化的鉴定（痰标本：1小时内明确20种可能存在的病原体）。
临床微生物感染的快速诊断：投入与获益的思考 3. 病原菌（群）宏基因组检测：优势：快速检测（24-48小时出结果）；全面覆盖（可检2700余种）；精准医疗（深入信息）要求：对检测实验室要求高、生物信息学人才、临床医生的正确解读……重要提示：（1）NGS需根据医院实际情况慎用！！！ （2）医疗机构应加强对MRSA、VRE、ESBL和MDR-ABA等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者， 4. 筛查（1）筛查的目的
[*]早期发现定植患者—隔离
[*]早期干预措施—防止出现感染
[*]及时选择合适的抗菌药物—目标性治疗
不是所有筛选阳性患者都需抗菌药物治疗
（2）CRE主动筛查流程：直肠拭子https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190410/15548972936216276.pngCRKP是临床上肺炎、泌尿道感染、肝脓肿的重要致病菌，死亡率高
五、总结抗击感染，提升临床微生物实验室能力建设
[*]临床微生物实验室需要加强与临床的沟通和宣教，提高送检样本的合格率；
[*]临床微生物实验室重视自身能力建设（平台+项目+人才培养）；
[*]快速、精准的病原学诊断是指导抗生素合理使用的基础，为感染性疾病防控“关口前移”提供依据。
感悟
作为基层医疗机构工作者，在现实工作中经常碰到很多临床医师标本送检率低、采集不规范、送检不及时，加之微生物室与临床缺乏充分有效的沟通，导致抗微生物药物经验性使用过多的情况。我们日后应努力加强病原学的快速诊断能力和临床间沟通与反馈的能力，尽可能解决检验流程复杂、报告周期长、标本质量低等问题，让临床、微生物实验室、院感科真正成为一个战壕中的战友，并肩作战、友好合作，更好的预防和控制院内感染的发生。
小白老师分享必是精品！！！！！！ awx120 发表于 2019-9-15 08:43
小白老师分享必是精品！！！！！！
不敢当{:8_895:}
感觉很不错的，拿来和awx120老师一起分享。{:1_17:} 谢谢小白老师分享{:1_17:}{:1_17:} 抗击感染，提升临床微生物实验室能力建设,共同协作，提高效率，谢谢分享！
我院对微生物实验室的建设不重视，我科说了也没人理。{:1_4:} 谢谢老师分享，学习了 谢谢小白老师分享 感谢小白老师的分享！ 谢谢老师的分享，学习了！ 谢谢小白老师分享http://app.sific.com.cn/public/emotion/face_073.png 好文章继续学习
耐药菌仍然处于上升趋势，加强耐药菌防控刻不容缓。
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