调查处理报告如下：
一、 事件发生经过：2019年7月23日14时左右，接到我院骨科医生报告骨科3例一类手术切口疑似医院感染暴发病例，14时20分，感控科主任、护士长立即到骨科进行了调查；我院在院长和主管院长的领导下，立即启动了医院感染暴发应急预案，医院感染暴发应急管理领导小组，会同医院感染管理的相关部门与科室第一时间召开了专题讨论。
立即采取患者单间隔离、空气、物表擦拭消毒、做好手卫生、严格无菌技术操作、对相关科室的环境、物表、无菌物品、手术器械、手术间的相关物品的取样培养等措施。
截止7月24日共收到5例骨外科医院感染报告卡，根据患者入院时间、病情情况、各项辅助检查，结合已进行的各项侵入性操作，分析判断有2例患者确诊为医院感染（其中二例为表浅切口感染，一例为泌尿系感染），有一例患者因入院时开放伤口且污染严重，不能确定医院感染。一例排除医院感染诊断。（否定疑似医院感染暴发。）
7月26日又接到妇产科病房医生报告6例近期接受妇产科手术患者发生手术切口疑似医院感染暴发事件的报告，根据患者入院时间、病情情况、各项辅助检查，结合已进行的各项侵入性操作，综合分析判断（因两例患者患有低蛋白血症、一例贫血、一例糖尿病导致切口疑似脂肪液化，6例均不能确定为医院感染病例，否定疑似医院感染暴发）与前期的疑似医院感染暴发病例合并专题讨论。
二、调查情况：
1、患者男、74岁，7月13日以①左粗隆闭合性骨折②高血压入院。于16日10:00在手术室行闭合复位PFNA内固定术，术后应用五水头孢唑林预防感染，并根据培养结果用头孢哌酮舒巴坦预防感染，换药操作均由主管医生进行。当日患者体温37.2℃。18日行切口分泌物培养为肺炎克雷伯菌。诊断为表浅切口感染。
2、患者女，73岁，于6月30日以左股骨开放粉碎性骨折入院，合并糖尿病，术后低蛋白血症。7月10日行切口复位内固定术，三类手术切口。于7月20日切口分泌物培养为铜绿假单胞菌，初步诊断为表浅手术切口感染。根据药敏，静脉应用五水头孢唑林抗感染治疗。
3、患者女，83岁，于7月11日以①双下肢动脉栓塞②左小腿坏疽入院，合并糖尿病，肺感染、低蛋白血症。7月15日行左下肢膝关节上截肢术，术后痰多，应用头孢西丁与头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。由于患者入院时合并有肺炎，未行痰培养。现切口略红肿，少量半透明渗出，不能确定为医院内感染。
4、患者女，67岁，于7月11日以左胫腓骨粉碎性骨折入院。7月19日行切口复位内固定术。现切口周围大面积红肿，少量渗出，尚不能确定为医院内感染。7月16日因泌尿系感染应用头孢西丁抗感染。
三、原因分析：由医院感染委员会、院长、主管医院感染副院长、后勤院长、感染监控科主任、护士长、医务科主任、护理部主任、设备科主任组织召集骨外科、手术室、检验科，召开专题会议，讨论分析感染发生原因：
1、 患者发生切口感染原因：
① 患者手术时有肢体复位的操作，可能有最大无菌屏障被破坏的可能，存在细菌侵入手术切口的可能性。
② 术后患者出现切口感染，也有可能与患者的糖尿病、低蛋白血症有关。
③ 一次性无菌沙方厂家的灭菌可靠性问题。
④ 术后在病房换药时，空气质量问题。
⑤ 手术室环境、空气质量问题。
⑥ 医务人员无菌操作和手卫生不到位等。
积极控制糖尿病、治疗低蛋白血症等合并症。
通过对上述各种因素的分析：最可能的环节为：一次性无菌沙方在有效期内包装涨袋问题有关。
2、患者泌尿道感染原因：
① 患者老年女性、易发生泌尿系炎症。
② 术前泌尿道插管侵入性操作有关。
③医务人员的无菌操作和手卫生不到位。
④ 积极控制糖尿病、治疗低蛋白血症等合并症。
以上因素均为感染的危险因素。
针对以上2例患者不同细菌医院感染的情况，应采取以下控制措施：
1、首先积极隔离治疗3例感染患者，实行严格的分组护理，根据药敏选择有效的抗菌药物。
2、该5例患者所有使用的物品固定专用，使用后严格终末消毒，避免交叉感染。
3、对患者周围环境每日2次消毒并加大消毒剂浓度（1000mg/l含氯消毒液），有污染时随时消毒。
4、对患者的引流液、尿液等体液严格消毒后倾倒，避免容器消毒。
5、严格执行无菌技术规范，防止出现其他部位的感染。
6、工作人员严格执行手卫生制度，避免病原体的传播。
7、积极采取预防措施，保护其他患者安全。
8、做好患者手术切口及周围的保护，尽量缩小周围环境污染，认真消毒门把手、床头柜。
9、隔离房间物表、地面消毒清洁工具专用，用后严格消毒。
10、刀口敷料、换药的沙方、棉球、刀口垫等交供应室灭菌处理。
医院骨科和妇产科病房发生11例
疑似医院感染暴发事件的初步调查报告
2019年7月23日14时左右，接到关于我院骨科5例妇产科病房6例近日接受骨科和妇产科手术患者发生疑似医院感染暴发事件的报告，感控科主任、护士长立即下临床科室进行了调查。
经调查认为，该起11例患者发生切口愈合不良初步定性为医院感染，经抗酸染色发现非典型分枝杆菌，根据临床症状、伤口愈合以及临床抗菌药物治疗情况，考虑引起此次感染的病原体为速生型非典型分枝杆菌。
调查工作报告如下：
一、医院基本情况
XX县人民医院组建于1956年，现有编制床位275张，实际开放床位463张，在职职工240人，是一所二级综合医院。医院年门诊量约13.4万人次，2009年手术量3176例次。该院产科与妇科未分开，统称妇产科，共设床位54张，医护人员26人。2010年1月至9月妇产科共收治住院病人1100人，实施手术241台。
该院尚无独立的医院感染管理部门，院感科由医务科专管，专职人员2人，同时承担艾滋病咨询工作。从院感科的年度工作总结来看，医院感染的防控工作尚处于起步阶段。
二、事件发生情况
（一）调查过程
2010年10月21日晚8:00，卫生部专家调查组抵达XX县后直接赶往XX县人民医院开展实地调查。调查组采取听汇报，向相关科室人员了解情况，现场查阅病例等医学文书，看望病人和在病区、手术室、消毒供应室、产房等相关部门了解情况等方式展开调查工作。
（二）事件过程
XX县人民医院9月1日至10月19日内共施行剖宫产手术87例，先后出现21例术后切口愈合不良，同期实施的5例妇科手术患者中也有1例出现切口愈合不良的情况。其中9月份出现7例，10月1日至10月14日发生产妇切口愈合不良15例。患者普遍表现为切口愈合不良，有分泌物渗出，量不多。患者无全身发热症状，感染相关的检查如血常规、血清学和血培养等较少，多次常规病原学检查和抗酸涂片阴性，医院组织多次会诊，认为脂肪液化可能性大，但不排除医院感染，给予青霉素、头孢类抗生素（主要为头孢哌硐舒巴坦）等静脉治疗，切口使用双氧水、甲硝唑等换药处理，治疗效果欠佳，有12名患者进行了二次清创缝合。同时，医院也对产科病房多个环节采取了一定的消毒、隔离和防控措施，并于2010年10月13日全面停止妇产科手术（急诊手术除外），但防控效果不明显。
专家组到达医院后开展了如下工作：
1、病例发病情况分析：本次发病共有22例，首例病患9月5日实施手术后于9月10日发病，末例病患10月12日接受手术于10月18日发病，该病潜伏期2－13天，多数3－5天，中位数为5天。病例集中发病于10月1日至10月12日。
2、感染病例临床特点：在专家组检查的14例患者（13例住院1例出院后复诊）中11例在切口的两端出现疑似窦道样改变，周围部分组织坏死，有新鲜肉芽组织生长，切口渗出不明显，表面无红肿热痛，无明显的全身中毒症状。
3、对感染病例采样：对所有检查14的患者首先消毒切口周围皮肤，取切口内的分泌物培养及涂片检查，如有腐朽组织剔除并送细菌培养，清洗伤口中发现有线头残端则剪取前鞘可吸收缝合线送培养，同时剪取3例坏死组织送病理检查。结果：目前已有9例患者的分泌物抗酸染色涂片阳性，镜下形态符合分枝杆菌特点。
4、对相关危险因素的采样：高压蒸汽灭菌手术产包、手术室使用中消毒灭菌剂、戊二醛熏蒸消毒物品、快速灭菌器物品、手术室工作人员手、手术室使用中部分一次性医疗用品（缝线、缝针、连接管、注射器）等。结果：目前已发现快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌。
目前，9例患者病情好转出院，仍有13人在院接受治疗，病情平稳。
从上述情况分析，结合患者潜伏期、临床表现、分泌物抗酸染色涂片结果和以往国内其他医院切口感染发生情况，考虑为速生型分枝杆菌感染。
三、调查中发现的问题
（一）医院对医院感染工作认识不足、重视不够，医院感染管理体系不顺，医院感染管理科隶属于医务科。医院感染管理工作也尚处于起步阶段，医院感染病例监测不到位，未能及时发现妇产科医院感染聚集性病例，也未能及时报告；前瞻性主动监测不够，对临床科室消毒隔离检查指导不力。
（二）部分医务人员医院感染控制意识十分淡薄，防控知识欠缺。尤其是对医院感染暴发认识不到位，10月6日在已连续发生多起切口感染后才向院感科报告。无菌意识不强，实施换药等操作时未严格执行标准预防措施，换药前后未严格执行手卫生规范。手术室新上岗人员未接受医院感染相关知识培训，不能掌握正确的外科洗手方法。
（三）医院感染管理中存在严重隐患，手术室布局、消毒隔离存在明显缺陷：流程布局不合理，人流物流交叉，感染手术室设在手术洁净区外；手术器械与卫生洁具共用一个清洗池；外科手消毒剂的盛装容器非一次性使用，且未进行清洁消毒，洗手设施为手动式水龙头开关；盛放消毒、灭菌剂的容器也未进行定期灭菌。
（四）手术器械清洗灭菌不合格，存在严重的医疗安全隐患。手术室不具备手术器械清洗、检查、打包的条件，手术器械未采用多酶清洗剂、超声清洗，器械污垢明显、锈蚀严重；部分手术缝针、手术剪和镊子采用戊二醛浸泡，但未对其浓度进行定期监测；腹腔镜采用戊二醛薰箱进行消毒，手术缝针置于密闭容器进行压力蒸汽灭菌，不能达到消毒灭菌效果；对消毒灭菌物品未开展消毒灭菌效果生物监测；现场抽查发现，多个手术包为湿包，无法保证消毒灭菌效果。
（五）诸多环节存在医院感染隐患。病房床位拥挤，加床现象普遍，走廊人满为患，医务人员相对不足；无菌物品存放柜污染严重；使用未经灭菌的纱布进行手术切口换药；缺乏合格的手卫生设施，使用公用大毛巾进行干手，速干手消毒剂未广泛使用，医务人员手卫生意识不强；新生儿暖箱注水口污染严重；消毒记录不完善、不规范。
四、事件原因分析
（一）医院感染的诊断。
本起22例切口愈合不良事件患者均在XX县人民医院接受过妇产科手术，具有相似的切口感染临床症状，医院在消毒隔离方面存在许多隐患，具有造成医院感染的危险因素和条件。综合卫生部和XX省专家组成的各专家组意见，集体讨论和分析，一致认为本起22例切口愈合不良病例的发病时间、地点集中，具有相似的临床特征，从流行病学与临床资料分析，符合感染性疾病特征，是一起医院感染暴发事件。
（二）造成医院感染的原因分析。
根据感染病例集中在妇产科，并基本可能排除手术间（因外科与妇产科在相同的手术间手术）、手术医师、手术护士等因素，使用的手术器械包的消毒均由消毒供应室提供等因素，考虑此次感染与妇产科的手术因素有关，但此次感染涉及的组织为表浅切口，妇产科切口缝合专用I号可吸收缝线（带线缝合针，上海浦东金环医疗用品有限公司，产品批准号YY0166-2002，批号18L0311）（外科不用），因此考虑此次感染可能与I号丝线有关；同时，部分手术器械采用2%戊二醛浸泡灭菌，但无浓度监测，盛装容器也未进行清洗消毒/灭菌，考虑感染与此有关；另外，感染也不排除其他环节因素所致。
（三）病原分析。
未见明显化脓性感染病灶，但在治疗过程中使用青霉素、头孢类抗生素（主要为头孢哌硐舒巴坦）等静脉治疗无效，并已在9例患者的切口分泌物抗酸染色中发现非典型分枝杆菌。结合临床特点和以往在国内其他单位切口感染发生情况，基本确定为速生型分枝杆菌感染。
五、事件发生后XX省各级卫生行政部门和医院采取的措施
XX县人民医院在院内连续出现多起切口愈合不良病例后，9月27日召开院例会研究此事，多次组织相关科室并邀请院外专家进行会诊，对患者进行积极救治。同时，医院对产科病房多个环节采取了一定的消毒、隔离和防控措施，并于10月13日全面停止了妇产科手术，于10月18日下午向XX县卫生局报告。
10月18日下午四点，县卫生局接到XX县人民医院电话报告，10月19日立即组织县卫生监督所、县疾控中心相关人员到该院核实相关情况，并开展调查工作，同时上报XX地区卫生局。
XX地区卫生局立即将信息上报到省卫生厅和XX地区行政公署；XX地区行政公署专员对此事高度重视，立即指示“1.请地区卫生局派得力专家协助调查原因、救治患者，必要时请省卫生厅派专家支持；2.请XX县人民政府组织力量全力医治患者、做好患者及家属思想稳控工作；3.建议上报省里”。XX地区卫生局高度重视，立即召开紧急会议并于10月20日上午组织医院感染、卫生监督、流行病、临床专家7人赶赴现场进行调查处理。
10月20日下午四点省卫生厅接到XX地区卫生局关于此次事件的电话报告后，立即报告有关厅领导和卫生部医政司；同时成立以龚廉坚处长为组长，妇产科学、医院感染预防与控制、医院管理、流行病学、感染病学、临床微生物以及疾病预防与控制等方面专家9名组成的调查组，于21日8时迅速赶往XX县人民医院调查了解此次事件的具体情况。
六、建议
（一）XX县人民医院要针对此次事件中暴露的严重隐患进行整改，深刻反思事件发生原因，并对全院的医院感染管理情况进行全面检查，查找安全隐患，采取有效措施加强管理。同时，在全院开展医院感染知识预防与控制的培训，进一步理顺感染管理体系，充实感染控制队伍，增强全员感染管理意识，畅通医院感染信息报告程序和途径，完善和落实医院感染管理制度，切实做好医院感染监测与医院感染暴发的预警，规范一次性医疗用品的使用，严格落实手卫生和消毒隔离制度。
（二）XX县人民医院要采取一切积极有效的措施救治病人，根据现已查明的病原体进行有针对性的治疗，将影响降至最低。以病人安全为中心，对同期出院的病人进行追踪回访，尽早发现和及时处理可能遗留的感染情况。
（三）建议加强对采集样本的结果进行跟踪，根据发现的情况及时采取有针对性的措施，如对分离的病原菌进行进一步的鉴定、药敏试验，对发现的问题进行整改，并将有关结果及时续报卫生部。
（四）建议XX省卫生厅以此为鉴，加强对各级各类医疗机构的监督管理，加强医院感染防控，确保医疗安全。其他医疗机构应结合这次事件认真积极进行自查自纠，贯彻医院感染管理办法及医院感染管理相关文件，加强对重点部门医院感染的监测与控制，尤其是妇产科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室、器官移植病房、血液透析室等，对发现的隐患积极整改。发现医院感染病例聚集性发生和暴发应及时按程序报告并采取有效控制措施。
附件：卫生部XX县人民医院医院感染暴发事件专家调查组成员名单
二Ｏ一八年十月二十二日 谢谢老师们的分享，学习了 一定要遵循一视同仁，双向防护的原则，任何时候都不要放松警惕。当然有必要的提醒更加可以防范意外事件发生
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