医疗用水标准与风险防控知多少？
来源： SIFIC感染科普笔记 发布人：王小虾医疗用水给感控人带来了一些困扰，现有大家分享感控大咖的指导！！！
演讲嘉宾丨张卫红演讲题目丨浅谈综合医院医用纯水集中供应的感染风险与防控整理丨王珍丽（侯马市人民医院）责编丨许缤/王超来源丨2018年全国感控与耐药感染大会
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医疗机构内尤其是综合性医疗机构，医用纯水使用的部门多、需求的种类多、涉及的标准多，面对类似检验科、病理科、血透中心、口腔科、五官科、内镜中心，消毒供应中心、手术室、实验室等 10余个有各自标准要求的供水需求，我们该何去何从？江苏省人民医院张卫红主任通过介绍他们新大楼医用纯水集中供应的使用心得，阐述了医用纯水集中供应的感染风险与防控。
一、结合医院医用纯水的要求
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1、实验室用水检验科及病理科用水：目前执行的是《分析实验室用水国家标准》（GB/T6682-2008 ），该标准对水的纯度有明确要求（电导率μS/cm(25℃) ≤0.1 ≤1.0≤5.0一级、二级、三级），没有提及对微生物总数的要求。2018年4月27日发布，11月1日执行的WS/T574-2018《临床实验室试剂用纯化水》，要求电导率≤0.1μS/cm(25℃)，微生物总数<10cfu/mL。
2、血透中心用水《血液透析和相关治疗用水》（YY 0572-2015）为强制性行业标准，于2017年1月1日起实施，本标准规定了血液透析、血液透析滤过和在线血液滤过或在线血液透析滤过中制备透析浓缩液和透析液及血液透析器再处理用水的最低要求。微生物要求：
[*]透析用水中的细菌总数应不超过100cfu/ml，干预水平为最大允许水平的50%。
[*]透析用水中的内毒素含量应不超过0.25EU/ml，必须建立干预水平，通常是最大允许浓度的50%。
3、直饮水：标准为《饮用净水水质标准》（ CJ94-2015），要求总大肠菌群及粪大肠菌群不得检出，细菌总数不得超过50cfu/mL。
4、清洗用水：包括消毒供应中心、内镜中心、口腔科等（1）消毒供应中心清洗用水的质量要求：WS310.1、2-2016
[*]清洗用水应有自来水、热水、软水、经纯化的水供应。
[*]自来水水质应符合GB5749《生活饮用水卫生标准》的规定。
[*]终末漂洗用水的电导率≤15μS/cm(25℃)。
[*]湿热消毒应采用经纯化的水，水电导率≤15μS/cm(25℃)。
[*]灭菌蒸汽供给水的质量指标见附录8的B.1：电导率≤5.1μS/cm(25℃)，硬度≤0.02mmol/L。
[*]没有提及对微生物总数的要求。
（2）内镜中心用水要求：WS507
[*]水：应有自来水、纯化水、无菌水。
[*]自来水水质应符合GB5749《生活饮用水卫生标准》的规定。
[*]纯化水应符合GB5749的规定，并应保证细菌总数≤10cfu/100mL，生产纯化水所使用的滤膜孔径应≤0.2μm。
[*]无菌水为经过灭菌工艺处理的水，必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。
[*]消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗。
[*]采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。
[*]消毒内镜应每季度进行生物学监测，消毒合格标准，菌落总数≤20cfu/件。
（3）诊疗内镜器械冲（清）洗用水卫生要求
[*]消毒内镜器械冲（清）洗用水应符合GB5749的要求，细菌菌落总数≤100cfu/ml；
[*]终末漂洗水应选用纯化水，细菌菌落总数≤10cfu/100ml，电导率≤15μS/cm(25℃)，生产纯化水所使用的滤膜口径应≤0.2μm，不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。
[*]硬式内镜器械如采用化学消毒剂灭菌的，灭菌后应使用无菌水冲洗。
（4）口腔科诊疗用水要求
[*]牙科综合治疗台用水的水源应符合GB5749《生活饮用水卫生标准》要求，应使用软化水，用水细菌菌落总数≤100 CFU/mL，不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群；
[*]口腔科操作使用的牙科手机的冷却用水或冲洗用水应选择无菌水；免疫缺陷患者接受口腔诊疗时宜选择无菌水。
5、冲洗用水要求（1）外科洗手和卫生洗手用水卫生要求外科洗手和卫生洗手用水应符合GB5749《生活饮用水卫生标准》的要求，水中细菌菌落总数≤100CFU/mL，不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。
（2）消毒供应中心的器械（具）清洗及灭菌用水消毒供应中心的器械（具）冲洗、洗涤、漂洗应使用软化水，湿热消毒及终末漂洗用水应使用电导率≤15μS/cm(25℃)的纯化水，压力蒸汽灭菌器蒸汽用水应选用软化水、纯化水或蒸馏水。
二、江苏省人民医院新大楼医用纯水集中供应尝试
江苏省人民医院新门急诊住院大楼概况：占地面积1.49万M2，单体建筑面积22.49万M2。地下2层，主楼24层，裙楼8层。经医疗用水适用性分析，如分散供水，共需设大小不一的纯水设备间合计约200多M2，而采用集中医用纯水系统后，制水主机房可设在-2楼，不侵占医疗用房面积，且只需1-2位管理人员，为医院节约运维成本。
纯水集中供水的第一级水即达到饮用级水质，可接到全楼公共区域的饮水机饮用，我院新大楼设置直饮水系统，全楼共设了70个直饮水，为工作人员和就医患者提供了直饮水，既方便了大家，也提升了医院档次。
三、医用纯水集中供应的感控风险及防控
1、医用纯水可能污染途径（1）外源性微生物污染：进水水源受到污染。（2）内源性微生物污染：可能涉及纯水箱、输水泵、管道系统部件、循环网、加热器及各使用终端。
2、控制措施最主要的是控制纯水微生物污染，控制措施如下：（1）采用符合要求的卫生级材质。原水箱、纯水水箱和血透中心储水箱的设计要求：设计圆锥或碗状底部方便可完全排空。帽盖必须密封，排气管必需带0.2μm空气过滤保护器以阻止细菌进入。必须用惰性材料制作，不会渗出有害污染物质。水箱宜带内部消毒剂喷淋和冲洗装置以方便经常性的消毒。水箱大小应以恰好满足每天的最大用水量为准，不应过大。建议每天排空，每月消毒。（2）选用浸没式紫外线灯消毒或臭氧等消毒装置。（3）尽量使水维持高的管道流速，使管壁上不易形成生物膜。（4）使用光滑表面的管道：①金属材质如不锈钢（304或316材质）②非金属材质，如PPH、CPVC、UPVC等。（5）使管道的死角和隐蔽处减到最少：避免盲端和死腔，使纯水在官网内不流动产生细菌滋生。（6）定期规范的消毒：不管是集中供水系统，还是分散型水处理系统，由于滋生细菌因素复杂，一旦在机器内部及管道形成生物膜很难处理，所以应针对制水主机、水箱及管网定期规范的消毒。 3、消毒方法
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达到正确的温度，足够的接触时间才被认为是成功的消毒！
周期性清洗和消毒：纯化水贮存及分配系统需要定期清洗与消毒，需要消毒的部件有纯水储罐、输送管路和各使用点，消毒周期为2个月（参考长澳制药水站的相关SOP文件）。
纯化水贮罐上方需要安装除菌过滤器，以防止液位下降时造成水污染，但是除菌过滤器对于纯化水而言，本身就存在污染的风险，需要定期更换除菌过滤器的滤芯，尽量减少污染风险。
目前针对医用纯水集中供应系统的消毒频率未见明确统一要求。
四、我院内镜中心案例
1、启用时间：2017年11月6日
https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190415/15553329773335935.png注：内镜中心终末漂洗用水前端已配放孔径0.2μm的滤膜
2、查找原因：内镜中心纯水管道未进行消毒。3、处置措施：11月5日晚上对纯水管道用0.3%过氧乙酸消毒。4、效果评价：管道刚消毒完采样，终末漂洗用纯水可达到规范要求。
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5、结果分析：内镜清洗结果是合格的，终末漂洗用纯水轻度超标，较管道未消毒时好转明显，规范对微生物指标要求严格，刚消毒完结果合格，但因水质受到流速影响且出水口暴露于空气中，对于如此敏感的指标在消毒后很难保持，需保证一定频率的管道消毒。
6、处置措施：纯水主管道+侧支管道再次使用0.3%过氧乙酸消毒。对内镜用纯水管道，每月消毒一次。
7、2018年全年消毒计划
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[*]系统管网总共分为9组，设计上均实现供回循环，每组管网之间独立设计，不会交叉污染。
[*]血透中心储水箱和管路除化学消毒外，还配备有热消毒系统，热消毒可由临床科室自行随时进行。
结束语
当前，国家大力推进绿色发展和生态环保理念。绿色医院建筑将成为未来医院建筑的主导趋势。
新建或改扩建医院工程中，如有多个部门需要使用医用纯水，本着节约投资，节约医疗用房面积、节能减排、节约人力及运营维护成本出发，可考虑使用医用纯水集中供应。同时，也要认识到医用纯水集中供应可能带来的感控风险，注意在日程使用过程中收集和积累各种感控相关问题和循证证据，为今后制定防控措施或纯水集中供应的标准奠定基础。防控医院感染，我们一直在路上！
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