丙肝感染暴发后丨病人称透析机上面全是灰尘和血迹......
丙肝感染暴发后丨病人称透析机上面全是灰尘和血迹......左岸微言 感控plus 编辑：左 岸这是笔者最近在网络上看到的一个记者调查，距离江苏丙肝感染暴发事件已经过去了近三个月，东台市政府和国家卫健委先后发布事件调查原因及处理结果。距离这篇报道发布也过去了两个多月了，从记者视角出发的这篇文章，透过患者的描述，作为同行的你能看到些什么？
01 5月31日，确诊的69名感染者陆续拿到了服药后的第一份检测报告。综合多名患者的回复，目前已有二三十人病毒载量显著下降，部分病人已转阴，但仍需继续接受抗病毒治疗。5月26日，丙肝感染事件经媒体披露后，东台霎时成了舆论漩涡的中心。次日，东台市委宣传部发布通报称，5月13日，东台市卫健委接到东台市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。5月28日，东台市卫健委医政科科长曹国平告诉新京报记者，发现新增感染后，他们立即组织对所有血透病人的血液采样，5月16日，筛查结果显示，共69人感染丙肝病毒。据通报，专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。接受央视网采访时，曹国平称，专家认为事故主要由医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域消毒措施执行不规范造成。回应新京报记者时，曹国平称，血透室分布不合理、医护人员配置不足，是酿成这次事故的另外两个原因。有患者家属透露，6月2日早上，约有二三十患者到达血透室所在的住院部B楼，部分患者代表到行政楼九楼与院方见面。据悉，院方暂未答应患者及家属的要求。5月29日，东台中医院新建的血透室，感染者将被转移到此处。
新京报记者 王嘉宁 摄 02 操作不规范在东台人民医院血透的患者杨毅（化名）回忆，早上透析的病人通常会在7点40分进入血透室，在这之前，护士会先将穿刺时所用的一次性穿刺针拆开，分发好，放置于每台透析机的上面。杨毅称，透析机上有灰尘，“手这样一抹，全是黑的”，有时甚至有上一个病人使用时溅落的血迹。包括杨毅在内的多名患者告诉记者，做完穿刺后，导管会先接上动脉，导管内有生理盐水，用于导引病人体内的血液，待盐水排尽之后，再将导管的另一端接入患者的静脉。杨毅称，排水过程中，护士就把导管往床边的垃圾桶一扔，而垃圾桶里装的是上一个病人做完透析后废弃的导管，上面还有血迹残留，不排除直接触碰的可能，“这样是最容易感染的”。一名患者家属称，有一次，她向护士反映，护士不耐烦地回道：“这有什么关系？”赵星（化名）也是常年在人民医院血透的老病人，一年多前由于感染了丙肝被划入隔离区。他告诉记者，有时忙起来，几个病人同时下机，护士就来不及更换手套。杨毅还透露，尽管血透室里乙肝、丙肝患者与普通患者分区透析，但有时隔离区的机器坏了，隔离区的病人就会被安排到邻近的普通区透析机上，等到隔离区的机器修好了，被阳性患者使用过的机器又会继续让普通患者使用。患者所述的以上现象，明显违反了原卫生部于2010年出台的《医疗机构血液透析室管理规范》。该规范第三十条要求，每次透析结束后，都应对透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒。对于乙肝、丙肝等患者，《规范》明确，应当分别在各自隔离间或者隔离区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。5月28日，东台市卫健委医政科科长曹国平在接受新京报记者采访时，认为操作不规范与医护人员不足存在关联，“一忙，操作上就不一定规范了”。北京某传染病医院感染科医生向记者分析，要在短时间内造成这么大规模的感染，可能是包括透析器、导管在内的管路遭到污染，或是医护人员在配比透析液时操作不当导致的透析液被污染。大约三四年前，东台人民医院血透室由急诊七楼搬到新建不久的住院部B区三楼。杨毅在新老血透室都待过，他回忆，血透室迁到新址后，病人也渐渐增多。去年年底前后，血透室新进了24台透析机，但环境不但没有改善，反而更乱了。杨毅称，送外卖的、收废品的他都见过，“血透室就像菜市场”。这也违反了上述规范第二十七条第三款规定，患者在透析时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。5月27日，东台市人民医院血透室家属休息区新京报记者 张惠兰 摄 03
管理更加严格
记者走访发现，丙肝感染事件暴发后，东台市区其他有血透室的医院气氛也紧张了许多。除了正在抓紧建设的新血液净化中心外，东台市中医院也有一间血透室。5月29日，记者在该医院自有的血透室家属等待区看到，一旦出现陌生人，会有保安上前询问身份。一名患者家属告诉记者，东台市人民医院事发后，血透室的透析机全部更换一新，但透析费用也由原来的350元涨到了400元。此外，家属也不能再随意进入血透室内。一家名叫北海骨科医院的民营医院，距离人民医院三公里，血透室位于门诊大楼的平房区域内，陌生人一旦进入家属休息区，便会有两名保安上前阻拦。另一家富腾微创医院同样为民营，与北海骨科医院直线距离仅一公里。5月29日，该医院工作人员告诉记者，几天前医院血透室关闭，病人都转移到了北海骨科医院。曹国平曾向财新记者表示，东台市区仅三家医院有血透资质，市人民医院外，还有东台市中医院、北海骨科医院，而这家富腾微创医院的血透室，早已关停。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml848\wps8.png5月26日前后关停的富腾微创医院血透室。 新京报记者 张惠兰 摄至于东台人民医院，患者们告诉记者，感染事件暴发后，原来的血透室要比以前规范多了。比如，每透析完一个病人，护士都会换一次床单被套，不再用同一双手套给不同病人上机，病床边上装着上一个病人废弃导管的垃圾桶也不见了，排出的生理盐水改用专门的袋子承接，用过即弃。杨毅说，原本五花八门的透析器，现在全部改用某进口品牌。家属进出血透室，也必须套上脚套了。编后语：这篇文章最早是6月3日新京报首发的，我们选取了部分转发，每一起院感暴发事件都会迅速成为新闻热点占据热搜。越来越多的工作中的细节被发现，这些文字能告诉我们暴发事件的原因吗？这些能够给我们带来一些反思吗？文章来源：http://jiangsu.sina.com.cn/news/s/2019-06-03/detail-ihvhiqay3248189.shtm
血透引起的感染事件
江苏省东台人民医院感染暴发，或超过60人感染丙肝
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如何进行医院感染暴发调查？丨参考案例：美国一家血液透析中心HCV感染暴发调查流程
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血液透析之内毒素监测的是是非非
关于丙肝的正确认识
带您聆听年会精彩丨辩论赛：丙肝血液透析患者是否必须专机透析
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如何防止血液透析室丙肝病毒传播？
谢谢老师分享！ 愿院感问题引起领导足够重视 透析机上有灰尘，“手这样一抹，全是黑的”，有时甚至有上一个病人使用时溅落的血迹。
细节决定成败！！！ 路过，已学习，谢谢老师的分享。 谢谢老师的分享，学习了 院感防控需经越来越细致 路过，已学习，谢谢老师的分享。 已学习，谢谢老师的分享。 学习了！ 谢谢老师分享！血透感染是非常重要的，普通科室也不能一抹都是黑，环境这样差，器械管理更别提了 已学习，谢谢老师分享 院感事件只有公开、公布才能引起足够的重视。 路过学习了，谢谢老师分享！相信经过此次事件后会让大家重新认识院感，更加重视院感！
路过，已学习，谢谢老师的分享。 国家层面重视院感，对人民群众和医务人员来说都是好事，医务人员都应该遵守和落实各项规章制度。 平时督查要实，不能等发生事件了才进行轰炸式的检查。警钟长鸣！！！！ 透析机上面全是灰尘和血迹，细节决定成败！院感无小事，必须严格按照规范制度去做！！！ 院感无小事，引以为戒！ 学习了，谢谢老师的分享。
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