洗手：6步变3步（证据更确凿了？）
来源：Clinical Infectious Diseases发布人：陈小晓虽然《医务人员手卫生规范》里面推荐了手卫生时的揉搓步骤是6步，但是或许你经常都在纠结日常工作中，手卫生到底是做6步呢？还是7步呢？好吧，颠覆者来了，有大神说：洗手，3步就可以！早在2017年4月份，SIFIC感染官微就给大家分享过一篇文献→《洗手：6步变3步？》，通过随机交叉试验证明：三步手消毒法与六步法效果相同！但是，当时的试验有一定的局限性，因为受试人员全部是医学学生而不是真实的临床医务人员，且只有32人参与试验；试验结果并不一定适用于临床条件。同样的研究者，同样的思路，如果将试验场所放在医院，研究的手卫生指征数量达到近3000个，结果又会如何呢？不妨一起来看看！
摘要
背景：在实验条件下，使用简化的3步洗手法进行以乙醇为主的手消毒液擦手对降低手部细菌数量与传统的WHO推荐的6步洗手法相比没有差异。因此，本研究进一步比较两种手卫生方法在日常临床实践中的依从性和微生物效果。方法：我们于2015年10-2015年11月在瑞士巴塞尔大学医院——一所三级学术护理中心（ISRCTN45923734）进行了一项集群随机试验。12个病房随机分配到使用3步洗手法组和传统6步洗手法组。研究的主要结点是医务人员手卫生依从性和手部细菌减少数量。结果：一共观察到2923个手卫生指征，依从性70.7％（2066/2923）。分配到3步洗手法组病房的手卫生方法和适应症依从性为51.7％（595/1151）和75.9％（1151/1516），相比之下，分配到6步洗手法组病房的手卫生方法和适应症依从性为12.7％（116/915）和65.0％（915/1407）（p <0.001）。细菌菌落计数减少因子（RF）在两种方法之间没有差异（3步洗手法RF中位数为0.97 log10 CFU，IQR0.39-1.59，6步洗手法RF中位数为1.04 log10 CFU，IQR 0.49-1.52，p = 0.629）。结论：在临床实践中，与6步洗手法比较，简化的3步洗手法在手卫生指征和技术方法上都具有更高的依从性。且微生物分析结果不存在差异，因此传统的六步洗手法可以被更简单的手卫生方法安全地替代。关键词：手卫生；方法；依从性；集群随机；世界卫生组织
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讨论
3步洗手法的优势包括简单性，从而增强其可感知性和记忆性，以及特别关注那些最可能传播病原体的手部区域，即在直接接触患者时，拇指和指尖构成的“高频率接触”表面。虽然专门针对这些领域的步骤也包含在6步洗手法中，但我们证明，与3步洗手法相比，执行6步洗手法时这些步骤的依从性要低得多。本研究存在一定局限性。首先，它在一个单独的中心进行，其在医务人员中推广手卫生具有悠久的历史，这可能会妨碍其推广到其它医疗机构。我们不能排除按照3步洗手法(即根据自己的判断覆盖双手的所有表面)进行的第一步擦手的方式，可能受到在过去几年里，针对医务人员进行的传统6步洗手法的反复培训的影响。然而，我们之前已证明，尽管经过这样的反复培训，在我们的机构中，6步洗手法的依从性仍然低得令人无法接受。当我们将3步洗手法的第一步定义为“覆盖手的所有表面（基于自己的判断）”时，没有对这一步骤的执行情况进行进一步的质量评估，获取每个人连续动作的具体细节也是不可行的。为了验证该方法的具体质量，除了比较这两个步骤“两个拇指的旋转摩擦”（对应于3步法的步骤3和6步法的步骤5）和“交替在手掌中旋转摩擦指尖”（对应于3步法的步骤2和6步法的步骤6）的依从性之外，还进行了微生物学评估。反映了在接触患者中最常见的手部区域。需要在其他临床环境下进一步试验，从外部验证我们的结果。我们不能排除群集之间发生相互影响的可能性，因为有关手卫生方法的教育材料可通过我们机构的内部网获取。手卫生指征和方法的依从性可能被高估，因为它是通过直接观察（即霍桑效应）评价的，可能导致高出三倍的事件发生率，然而，在干预病房和对照病房都采用相同的方法进行评价，因此，潜在的高估不太可能对两种分组中的一种产生不同的影响。完成指定方法所有步骤的几率为7.16，且3步洗手法较高，但是我们承认，与3步法相比，遵守6步法本质上更具挑战性。手卫生方法微生物效应的测量主要是针对护士和护士助理，这可能会妨碍对其他医务人员的推广。但是，必须承认这是与患者接触最密切的职业。此外，我们研究中使用的手卫生用品可能与其他常用的手卫生用品不同。然而，这并不影响方法和指征依从性的两个终点。我们不能排除关于微生物的结果可能不适用于使用其他手卫生用品的场所。然而，我们按照EN 1500标准，考虑结果的再现性，并且使用中和剂来中和消毒剂的持续效果。此外，本研究中使用的手卫生产品，亦符合WHO医疗卫生机构手卫生指南。
测量的减少因子虽然看起来很低，但必须考虑到在现实生活环境中评估减少因子，而不是在用大肠杆菌进行人工污染之后评估。我们考虑到，采样前的手卫生行为可能会影响本次手消毒前的细菌数量。但是，我们对所有情况下的手卫生行为均进行了微生物学评估。与EN 1500中概述的建议相比，使用消毒剂擦手前，在TSB溶液中添加中和剂以评估细菌计数，因为医护人员很可能在我们进行微生物评估之前使用过消毒剂擦手。我们采用相同的方法对干预病房和对照病房进行测量，此抽样方法不会影响这两组试验中的任何一组。最后，我们没有评估手卫生方法对医疗保健相关感染率的影响。
▼ 表1：根据手卫生方法观察到的手卫生指征分布(总p值<0.001，卡方检验)https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190109/15470222298603331.png
▼ 表2：根据手卫生方法观察到的医务人员特征分布https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190109/15470222239658018.png
▼ 表3：根据参与微生物评估的医务人员的手卫生方法观察到的医务人员特征分布https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190109/15470222185471952.png
▼ 表4：在分配到6步洗手法组的病房中的手卫生指征中，6步洗手法的累计步骤数依从性和每个具体步骤依从性。https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190109/15470222128822783.png
https://www.sific.com.cn/Scripts/ueditor/asp/upload/image/20190109/15470222018309309.png▲ 图：两种方法组的细菌菌落计数比较：A手卫生前（3步法组的中位数2.34 log10 CFU，四分位间距IQR1.92-2.95，6步法组的中位数为2.75 log10 CFU，IQR为2.13-3.27）；B手卫生后（3步法组的中位数为1.60 log10 CFU，IQR 0.54-2.44，6步法组的中位数1.67 log10 CFU，IQR 0.85-2.53）；C减少因子（3步法组的中位数为0.97 log10 CFU，IQR 0.39-1.59 ，6步法组的中位数1.04 log10 CFU，IQR 0.49-1.52）。
我们要依据循证找到最实用的方法！
Thanks♪(･ω･)ﾉ楼主分享！ 川页 发表于 2019-8-19 08:25
Thanks♪(･ω･)ﾉ楼主分享！
向川页老师学习！！！
给大家提供讨论的问题。。。{:1_1:} 任何一门科学都有逐步完善改进的过程，院感也不例外，为了全人类的健康，努力！ 感谢老师的分享！学习了。 三步洗手法主要适用范围应该不一样，如在门诊，进行无菌操作时还是应该六步吧！ 斌子 发表于 2019-8-19 08:41
三步洗手法主要适用范围应该不一样，如在门诊，进行无菌操作时还是应该六步吧！
这个不是特别死板的规定，需要根据实际情况适当调整。最大限度满足患者的防控要求。 循证研究一直是推动院感防控的主导思想。接下来，就看规范何时6变3了。 谢谢小白天使老师的分享！！！
老师好棒！！！{:1_14:} 与3步法相比，遵守6步法本质上更具挑战性。
谢谢老师的分享。
落实到手卫生执行上三不洗手法更加接地气更好推广，手术室人流室还有其他重点科室应该还是使用六部洗手法。 路过学习，谢谢分享！ 希望早日有依据，6变3更有利于临床接受。 路过，已学习，谢谢老师的分享。 手卫生6变3更有利于临床接受。谢谢分享！ 谢谢老师的分享，希望规范能尽快修改了{:1_12:} 谢谢老师分享！ 感谢老师的分享！学习了。 希望改为3步，提高依从性。谢谢小白老师分享！