手卫生依从性：不止是观察法
来源： SIFIC感染科普笔记 发布人：王小虾WHO推荐直接观察法作为手卫生的检查方法。可是该方法会产生霍桑效应和回避效应，从而影响到数据的真实性与可靠性。那么为什么WHO还推荐该方法呢？有什么比直接观察法更好地监测手卫生依从性的办法呢？本文会告诉你答案。
观察法在手卫生实践和研究中的影响：关于方法学的再思考 到如今，没有人怀疑手卫生对控制感染的重要性。根据世界卫生组织的建议，许多国家将定期检查手卫生作为保证医疗质量的一部分。
目前，三种主流的手卫生依从性监测方法，各有利弊。各国为趋利避害，也是绞尽了脑汁。直接观察法
直接观察法是检查手卫生的推荐方法，但是该方法有很多缺点，比如在被检查时可能改变其日常行为习惯。与手卫生相伴随的霍桑效应，可通过不显眼的观察和/或经常性的观察，使工作人员习惯于观察者的存在，从而减少霍桑效应。但是很少有研究报道如何实施这种方法，以及实施后的效果如何。有证据表明，当个人意识到被观察时，将对其日常行为产生复杂而不可预测的影响，而绝非仅简单地影响工作效率。有观察员在场的情况下，卫生工作者可能推迟或避免需要手卫生的工作，但这些问题在实践指南或有关研究中并没有得到重视。这种方法对手卫生结果的有效性有影响。
霍桑效应及其对手卫生观察结果的影响
关于观察法对雇员日常行为的影响最早被记载于20-30年代美国密歇根的一家霍桑电器厂开展的一系列试验中。数据收集人员发现，不管怎样控制其他变量，雇员的生产力都有所提高，这是因为雇员意识到自己被监督，这就是“霍桑效应”。
霍桑效应并不是只有坏处
[*]随着手卫生相关研究越来越多，有人想到，通过人为设计好的霍桑效应来提高手卫生的依从性，也就是公开的手卫生观察法。
[*]日内瓦有一项很火热的研究，医务人员被告知将要观察手卫生，但他们却不知道具体的手卫生督查时间安排，随后，将手卫生执行情况进行反馈，以此作为一项鼓励增加手卫生频次和降低医院感染率的干预措施。
[*]这项日内瓦的研究激发了人们对手卫生的兴趣和促进策略。自此以后，公开的手卫生观察法便作为提高手卫生依从性的其他多种模式干预措施的一部分。对手卫生的关注反过来也提高了对霍桑效应的认识。
[*]大部分研究关注的是手卫生督查方法的设计和报告，较少的研究聚焦于采取公开的手卫生观察法加上信息反馈来提高手卫生依从性。其他一些非随机化研究中，目前尚不清楚除了核查外，是否还有其他因素影响依从性。另外，分组时未采用盲法也是观察员偏倚的重要来源。
避免霍桑效应的方法
WHO不推荐秘密观察，不管是未被告知的观察，还是未被告知真实目的的观察。尤其是使用误导的方式使得被观察者无法知晓观察员的真实意图，这一方法可能导致医生与管理者之间的不信任，并且也不能维持下去。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXvpsNWLo8ZK8jJXYDGclcQEOxQEQLj6h1CuUlunYJ2v7NhWhiaSrOYkZSAwqibmgKr4EuXfydCoBzMA/640?wx_fmt=png&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1无干扰观察和频繁观察
WHO推荐的两种方法是：使员工适应于观察员在场的无干扰观察和/或频繁观察。
很多研究中都使用了无干扰观察法，但作者们均未提供实施该方法的程序，或如何评价其有效性，WHO也未给出其相关建议。使员工适应于观察员的存在是社会学中公认的一种技术，其定义是对反复被观察时行为改变的减少。虽然该方法有效，但很少应用于手卫生的相关研究中，而且WHO也未提供任何指南。
尽管社会科学家承认，在临床领域中观察者的存在可能会以更复杂的方式扰乱实践，而不仅仅是简单的生产率效应（productivity effects）。但在实践或研究指南中，也没有提出这种方法对手卫生监督数据有可能产生的更大影响。
医务人员可以采取回避策略，移到一个观察员看不到的地方，这样会低估手卫生观察时机，医务人员也无从知晓他们是否实施了手卫生。同时，医务人员也可以延迟临床操作，直到观察结束。回避策略比单纯生产力效应更缺乏系统性，因此，在采用直接观察法观察手卫生时，它更难被发现，更难想到，也更难克服。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXvpsNWLo8ZK8jJXYDGclcQEOxQEQLj6h1CuUlunYJ2v7NhWhiaSrOYkZSAwqibmgKr4EuXfydCoBzMA/640?wx_fmt=png&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1计算手卫生产品的使用量
通过计算手卫生产品的使用量评估手卫生依从性，可克服工作人员对于督查现场的回避态度，这种方法更便捷，而且可以在不中断对病人护理的情况下，产生连续性数据，评估所有临床医生的依从性。它的缺点是，当出现泄漏、浪费，或被探视者和非医护人员使用时，可能会过高估计使用量。
在许多研究中，产品使用量被用来作为手卫生依从性的指标，可作为次要结局变量来证实直接观察法的结果，或者作为主要的核查方法。如果消毒剂的使用量仅限于医务人员的话，它将是比观察法更敏感的影响医院感染率的指标。产品的使用量可以克服医护人员回避策略带来的缺陷。计算产品使用量可用于手卫生看起来很糟糕的临床区域。
这种方法成本较低，且不用打扰病人就可以获得数据。但它也有缺点，比如溢撒、浪费或者消毒剂被其他人使用等，都会造成结果上的误差。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXvpsNWLo8ZK8jJXYDGclcQEOxQEQLj6h1CuUlunYJ2v7NhWhiaSrOYkZSAwqibmgKr4EuXfydCoBzMA/640?wx_fmt=png&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1电子设备
[*]电子和计算机设备可以克服霍桑和回避效应，但价格高昂，除研究外并没有广泛应用。
[*]可采用红外线探测和无线网络来监测手卫生。持续使用监控设备是否会对医护人员产生影响，尚存在争议，有一些研究表明他们可克服霍桑效应。但也有一些研究认为佩戴电子设备监控器可以产生霍桑效应，使手卫生依从性显著提高。电子设备变得越来越精密，甚至可以观察到手卫生的五个时机，获取相应数据，但该设备的价格和安装也十分高昂。同样需要注意的是，通过电子设备产生的实时数据只有在管理人员有足够的时间分析和解释时才有意义。
讨论
[*]在手卫生监督方面，观察法对日常行为的影响，比我们目前已知的要更为复杂和具有不一致性。关于手卫生观察的霍桑效应或其他效应，以及如何通过监测来克服这些效应的研究尚不成熟，而且目前尚无针对这些技术的清楚描述或评价。适应性观察具有一定的前景，但却比非干扰性观察更少使用。
[*]鉴于计算产品使用量不准确性和电子系统的高额费用及其局限性，需要更多高质量的方法来探讨观察法带来的影响，如何降低这些影响，以及评估这些方法和策略的有效性。目前，发表的数据难以使用，因为不同研究中结果预测值变化很大，而且数据收集方式不一致。因此需要开发有效和有意义的督查策略，并确保其到位。由于手卫生观察策略随着时间的推移而发生变迁，不同的研究之间差别很大，结果的可比性差。虽然医务人员对医院感染采取零容忍，且力求100%的手卫生依从性，但实际上是否能够实现仍不清楚。
[*]总之，观察中产生的霍桑效应和回避效应以及延迟效应，对督查和研究结果的有效性都有影响。本文献的大量研究表明干预可以提高依从性和降低感染率，但这些研究多是难以控制的，只是重复别人已经得出的结论。如果将上述结果视为护理质量的真实反映，鉴于投入到手工卫生监督和活动中的时间和资源，需要考虑到霍桑效应所带来的复杂性影响。
能使用电子设备对于手卫生监测非常直观，不受影响 根植于内心的修养；无需提醒的自觉；以约束为前提的自由；为别人着想的善良！ huyan730401 发表于 2019-8-19 08:31
能使用电子设备对于手卫生监测非常直观，不受影响
能使用电子设备对于手卫生监测的医院还不是很多啊。。。 川页 发表于 2019-8-19 08:36
根植于内心的修养；无需提醒的自觉；以约束为前提的自由；为别人着想的善良！
对职业有德育要求的就是“医德”“师德”！
我们应该有良好的医德！才配得上白衣天使的称号！ huyan730401 发表于 2019-8-19 08:31
能使用电子设备对于手卫生监测非常直观，不受影响
那需要较多的投入，依据设备性能不同准确性也会不那么高。 所有的医学院校都应该设置医院感染课程，所有的带教老师言传身教带头做好手卫生，那么手卫生依从性肯定不会那么低，而国家有些规范手卫生重点科室手卫生依从性95%是不是太理想化了！ 若是电子产品观察会是最好的，可以部分区域使用 电子产品已经在部分医院临床使用，谢谢分享！ 根植于内心的修养；无需提醒的自觉；以约束为前提的自由；为别人着想的善良！很欣赏楼上老师的话，手卫生的依从性看“为人的善良” 谢谢小白老师的分享，实实在在的干活，学习了。 可以部分区域使用电子产品观察，学习了！ 赞同老师的说法！！！ 谢谢小白老师的分享。刚好要做手卫生依从性调查的培训，借鉴了，谢谢！ rhy099 发表于 2019-8-19 18:44
谢谢小白老师的分享。刚好要做手卫生依从性调查的培训，借鉴了，谢谢！
rhy099老师，我们一起学习！走起。。。{:1_1:} 挺好的知识，学习了，感谢版主的分享。
如何才能真正的提高医务人员手卫生依从性 路过，已学习，谢谢老师的分享。 哪里的电子设备能抓到五个指征，现在还是不可能的 要提高手卫生依从性，确实是比较难，尤其是达到95%，根本不可能
页:
[1]
2