【感染科普笔记2019-8-15】徐鑫：敬畏“不知”
敬畏“不知”原创： 徐鑫 SIFIC感染科普笔记 昨天作者：徐鑫（内蒙古赤峰松山医院 )责编：吴怀英
还记得宿州市立医院眼科手术部位感染事件吗？是不是每年的上岗培训都拿来作为警示案例说给大家听？2005年12月11日，安徽宿州市立医院手术室，来自上海某大学附属医院眼科主任的徐某，正在给患者进行白内障手术治疗，徐医生是典型的大医院、专家型医生、眼科的主任医师，教授、硕士生导师，早在1994年就成功开展了超声乳化吸除术及人工晶体植入术治疗白内障。对待专家，医院方面照顾有加！但这位专家不知道，牢狱之灾正悄然从手术刀上向他爬来……
“快，下一位患者!”
慕名而来的患者很多，专家加快了他的进度，十几分钟一例的速度，彰显了他技能的娴熟与专家的风范！相比于享受手术酣畅淋漓的技术，而手术器械“一人一用一灭菌”、手术室每位患者手术后应进行的手术间清洁、消毒等等“小事”，专家已经忽略。10名白内障患者，在不到2个小时的时间，全部手术完毕并安返病房。专家又奔赴另外一家医院。
“快，下一位患者!”
专家正准备油门到底，速度飙升的时候，“徐老师，等我们消一下毒，您再做下一台手术!"
专家手术，该院手术室护士长陪同，并客气的提醒需要做连台手术的消毒工作。专家脾气上来了，陪同的眼科主任也不高兴，争论一触即发，最后护士长坐到手术台上，“不让消毒就不能开台手术！”专家、眼科主任没办法，只好让步。
宿州市立医院，手术当天（11日）晚上一名患者出现眼痛。至12日上午，手术的10名患者相继出现眼部肿疼、流脓等症状。12日下午，宿州市立医院派出车辆和医护人员，将10名患者紧急送往上级医院治疗。13日根据病情，这家医院对其中8名患者进行了患侧眼球摘除手术。17日上午，又对第9名患者实施了同样的手术。快一点，快一点，绿脓杆菌也快了一点！
快一点，快一点，撤职牢狱更快了一点！
由于手术过程中的相关设备、灌洗液等没有做到一人一用一灭菌，导致手术出现重大感染。代价是9名患者眼球被摘除。安徽省卫生厅取消宿州市立医院二级甲等医院称号，宿州卫生局局长、医院院长、眼科主任、助手医生、手术室护士长等均受到不同程度处罚措施！
由于徐某，擅自外出行医，情节严重，并造成恶劣影响，被依法判处有期徒刑10年！
唉……一声叹息，怎能弥补？他又多想时光倒流，或是在宿州市立医院，也遇到那么“泼辣”认真的护士长！
十年，弹指一挥间。徐某从高墙走了出来，愿不再有另一个“徐某”走进那个地方！
也许你会说，我如果知道会有这么严重的后果我会怎么怎么样，如果时光可以倒流，如果世间有“后悔药”，也不会发生那么多不可挽回的后果。
不要那么多的如果，要的是认认真真的落实国家感染防控法律法规、规范标准。有感染防控的底线性思维、才能不触国家法规的红线和高压线，才能不成为每年为医学生及临床医护人员培训教育的经验教训，不要这样的“流名”。也愿所有医院手术室也有个认感控制度、不只认“专家”的护士长对手术部位感染措施落实进行把关。
无论手术技术多么熟练，没有感染防控的陪伴也注定是失败的手术。知识大爆炸的时代，任何人即使再聪慧过人，也可能是某一方面的专家，可能经常面对那些不知道的知识、不熟悉的领域，对于这些“不知”，请敬畏她!你若不敬畏，她就会变着法的让你知道她的存在！请让感控的脚步跟上医疗技术发展的脚步！
防控感染，任重道远！
图片来自网络 图 文：杨静
无论手术技术多么熟练，没有感染防控的陪伴也注定是失败的手术。。。
对于这些“不知”，请敬畏她!
警钟长鸣！ ，对于“不知”，请敬畏她!你若不敬畏，她就会变着法的让你知道她的存在！好有哲理！给老师点赞！ 写得真好，感觉就在现场了 防控感染，任重道远！ 无论手术技术多么熟练，没有感染防控的陪伴也注定是失败的手术。 医院感染预防与控制，希望人人参与并执行。 非常好的一篇文章！很有道理，言之有物！实际上，医疗就是一个环环相扣的过程，这么多的链条环节中，有一个环节把控住了，事情就不会发生！如果护士长、、、可真的很难，因为人的素质和责任心真的不一样！ 院感防控，任重而道远！！！！ 很好的文章，但是血的教训能否为手术医生敲响警钟，现在这样的手术场景是否还在上演，对于医生大咖我们的手术室护士长、感控人员是否能顶得住，内眼植入手术是否都在百级手术间执行........ 对于“不知”，请敬畏她!你若不敬畏，她就会变着法的让你知道她的存在！好有哲理！给老师点赞！ 要认认真真的落实国家感染防控法律法规、规范标准。防控感染，任重道远！感谢老师分享。 请让感控的脚步跟上医疗技术发展的脚步！防控感染，任重道远！
学习了！ 医院感染在很多专家眼里确实微不足道，不发生严重的后果都是自我感觉良好的。 再大牌的医生如果没有感控意识，也是白搭。也注定是失败的手术
医院感染预防与控制，希望人人参与并执行。 原来这件暴发事件的背后故事是这样的！
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